颈部间隙感染（deepneckspace infection）是指颈深筋膜浅层深面组织发生脓肿或蜂窝织炎的总称，是耳鼻咽喉头颈外科的一种急危重症之一。感染不局限于单个间隙，可向邻近间隙和组织扩散引起气道梗阻、肺炎、颈部坏死性筋膜炎、下行性纵隔炎、败血症、脓毒血症等高危并发症。处置不当会引起严重并发症，甚至危及生命。主要包括咽后隙感染、咽旁隙感染、气管前间隙感染、下颌下间隙感染等。

颈部间隙感染以链球菌和厌氧菌为主要致病菌，混合性感染为主。但我国细菌培养阳性率不高的原因可能有：①因条件限制，厌氧菌培养重视不足；②培养前抗生素使用；③取材不当及送检不及时。因此将厌氧菌与需氧菌检查列为临床细菌学常规检验，提高厌氧菌培养的阳性率，可更好用于指导临床用药。

颈部间隙感染的途径以咽源性与腺源性、牙源性为主，与急性中耳炎、上呼吸道和上消化道创伤及食道异物、头颈部外伤、颈部瘘管及囊肿感染等也有一定关系。

（一）咽后脓肿

咽后脓肿（retropharyngeal abscess）为咽后隙的化脓性炎症，依发病机制不同，有急性与慢性两型。急性型为咽后淋巴结化脓感染扩散导致，占咽后脓肿的90%以上，较为常见，多发于1岁以内的婴儿。慢性型由颈椎结核引起者常见。

【病因学】

1.急性型

婴幼儿多见，最常见于咽后淋巴结化脓性感染，婴幼儿因咽后隙每侧有3～8个淋巴结，由于淋巴回流的原因，口、咽、鼻腔及鼻窦的感染可引起淋巴结炎，进而化脓，蓄积在咽后隙的一侧，形成脓肿。咽后壁异物或外伤也可引起炎症的侵入及扩散。

2.慢性型

咽后隙淋巴结结核或颈椎结核形成寒性脓肿，成年人多见，早期在椎前间隙，逐渐向前穿破椎前筋膜进入咽后隙。

【临床表现】

1.急性型

起病较急，有高热、咳嗽、烦躁不安，吞咽困难、食欲下降，吸奶时易呛入鼻腔或呛咳，说话及哭声含混不清，如同口中含物。常有呼吸困难，睡眠时有鼾声，若脓肿压迫喉入口或并发喉炎，则出现明显的喉梗阻表现。局部检查可见咽后壁一侧隆起、充血，脓肿较大者可使患侧腭咽弓和软腭向前推移，伴患侧淋巴结肿大。

2.慢性型

起病缓慢，有结核病的全身症状。起病隐匿，病程较长，无咽痛，随着脓肿的增大可出现咽部、喉部阻塞症状，如吞咽困难、呼吸困难。局部检查可见咽后壁中央隆起，黏膜色泽较淡，伴患侧淋巴结肿大。

【辅助检查】

1.纤维/电子喉镜检查

由外伤或异物引起的咽后脓肿，需用喉镜检查时才能发现，有时能见异物。检查时，操作宜轻柔，避免患儿哭闹挣扎，检查器械接触脓肿导致破裂；如发生意外，应将患儿头部迅速倒下，以防脓液流入气管，发生窒息或引起吸入性肺炎。

2.颈部X线侧位片

可检查有无异物或颈椎骨质破坏。CT检查有利于脓肿与蜂窝织炎的鉴别，也可见大血管位置。

3.CT检查

水平位CT检查显示咽后肿局限在咽后间隙的某一段或贯通全部颈前间隙，在颈椎前与咽后壁之间形成肿块。平扫CT显示软组织密度肿块，边界往往模糊不清，占位效应显著，其间可见低密度坏死化区。增强后，病变呈环状强化，脓肿壁厚，可以不均匀或含有分隔。

4.MRI检查

显示脓肿T1WI为等或低信号和T2WI稍高或高信号，脓肿内伴有出血时可以出现T1WI高信号。病变可压迫腔，气道向前受压移位并变小，感染向下扩散至纵隔可引起纵隔炎，脓肿压力过高时可扩散至咽旁间隙，使相应受扩散的间隙消失，出现病理信号（图1）。

【治疗】

急性型咽后脓肿一经确诊，应及时切开引流脓液。全麻插管下取仰卧头低位，用直接喉镜或麻醉喉镜挑起舌根暴露口咽后壁，显示脓肿部位，在脓肿最隆起处用长粗针穿刺针抽脓，尽量抽吸，使脓肿减压。然后用尖刀纵行从脓肿最隆起处至脓肿最低处切开，用血管钳扩大切开脓肿，吸出脓液，防止下流，边吸脓边用血管钳扩大切口直至排尽脓液。术腔可放置细纱条引流，并从鼻腔导出固定于面部，每日抽除2mL左右，分2～3天完全抽除，以起到彻底引流作用（婴幼儿每日经口扩张创口困难）。术后使用广谱抗生素控制感染。

图1 咽后脓肿的MRI表现

患儿，女，9月龄，发热8天并发现左颈部包块2天。MRI示左侧颈部、咽后及咽旁间隙大片状T1WI等信号及T2WI稍高信号，且边缘明显强化，邻近气道受压变形

【并发症】

1.呼吸困难

脓肿增大，压迫喉腔或发生喉水肿所致。

2.肺部感染与窒息

脓肿破裂，脓液涌入下呼吸道引起吸入性肺炎甚至是窒息。

3.咽旁脓肿

脓肿向外侧扩散流入咽旁隙，可沿颈动脉鞘或食管而下，发生纵隔炎或食管周围炎。

4.出血

颈部颈内动脉、颈外动脉相邻，若咽后脓肿侵蚀，可发生致死性大出血。

【护理要点】

咽后脓肿在用手指触诊检查时须慎重轻柔，在作穿刺或切开排脓也应有充分应急准备，如吸引器、直达喉镜等，以免脓肿突然破裂，脓液流入呼吸道而致窒息甚或死亡。

（二）咽旁脓肿

咽旁脓肿（parapharyngeal abscess）为咽旁隙的化脓性炎症，由蜂窝织炎发展而成脓肿。致病菌多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌和肺炎双球菌。扁桃体、腺样体、腮腺、鼻部、咽部淋巴结急性炎症，均可扩散侵袭至咽旁隙，导致咽旁脓肿。

【病因学】

1.邻近器官或组织化脓性炎症直接扩散到咽旁隙，如急性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿、急性咽炎、咽后脓肿及乳突、颞骨颧突或岩部急性感染等。

2.咽部外伤、异物及医源性感染所引起，咽部和口腔手术、扁桃体切除术的并发症，使致病菌直接侵入咽旁隙，咽部手术将咽上缩肌穿透，咽侧壁损伤也可引起此病。

3.邻近器官或组织的感染，可经血行和淋巴系累及咽旁隙。

【临床表现】

1.全身表现

患儿呈急性重病容，表情痛苦，高热、寒战、头痛及食欲不振。若病情继续恶化，可呈衰竭状态。

2.局部表现

主要表现为咽部及颈部剧烈疼痛，吞咽、张口及颈部活动时疼痛加剧。颈部僵直、活动受限。患侧颈部、颌下区肿胀，有压痛，触之坚硬。重者肿胀范围可上至腮腺、下沿胸锁乳突肌而达锁骨上窝。如已形成脓肿，则局部变软且有波动感。脓肿部位较深触诊时，波动感不明显，故波动感不能作为诊断咽旁脓肿的依据。必要时可在压痛最显著处作诊断性穿刺抽脓。

茎突前间隙脓肿累及翼内肌时可导致张口困难，患侧咽侧壁及扁桃体突向咽腔，但扁桃体无红肿，软腭、悬雍垂水肿。出现吞咽困难、语言不清。茎突后间隙脓肿形成时，咽部检查，可见患侧咽侧壁隆起，腭咽弓充血、水肿。炎症侵犯颈交感神经和迷走神经时，可发生颈交感神经麻痹综合征或喉痉挛。

【辅助检查】

1.血常规

有典型细菌感染表现，白细胞总数上升，中性粒细胞比例增高。

2.影像学检查

颈部B超检查对脓肿的诊断有重要意义，若脓肿位于咽旁间隙舌骨以上平面应以CT或MRI检查为主。

【治疗】

1.脓肿形成前

感染初期，应全身使用广谱、足量的抗生素及适量的糖皮质激素等药物，控制感染和防止并发症发生，辅以支持治疗。

2.脓肿形成后

除应用抗生素外，应立即行切开排脓，常采用颈外径路。疑似有血管糜烂出血者，应从颈侧切开，以下颌角为中心，在胸锁乳突肌前缘作一纵切口，从颅底顺动脉鞘向下，达到脓腔。排脓后，置入引流条，切口部分缝合。

【并发症】

1.咽旁间隙脓肿向周围扩散可引发咽后脓肿、喉水肿、纵隔炎。

2.可沿大血管向下侵蚀颈动脉鞘，可使颈内动脉壁糜烂而引发致命性大出血。颈动脉侵蚀是一种后果可能极其严重的并发症。该并发症由毗邻的炎症引发动脉炎所致，最终形成可能破溃的假性动脉瘤。鼻、口或耳的反复少量出血（“先兆性出血”）可能预示颈动脉侵蚀及破裂。随后，周围组织形成血肿，这是一个持久的临床过程；最后，患者因发生大量失血而休克。若发生大量出血，可能有必要进行颈动脉结扎，但死亡率仍很高，脑卒中的风险也很大。

3.侵犯颈内静脉，可引起血栓性静脉炎。

（三）气管前间隙感染

气管前间隙感染（spatium pretracheale infection）位于气管前筋膜与气管之间，向下通上纵隔，内含大量淋巴组织、静脉及静脉丛。

【病因学】

感染常由于喉咽或颈段食管前壁外伤、异物刺破、穿孔，导致感染扩散，若未能及时控制可形成脓肿，严重者可蔓延至上纵隔。

【临床表现】

1.症状

由于喉部常发生炎性水肿，感染后声嘶常为首发症状，随着炎症水肿范围的扩大和加重，可出现吞咽困难和进食返呛，若炎症继续发展可发生呼吸困难甚至窒息。全身发热，吞咽疼痛，患儿不愿进食，常伴有失水，体质虚弱。若有局部穿孔，可发生皮下气肿。

2.体征

（1）喉镜检查：见喉咽黏膜充血水肿，可蔓延至梨状窝、会厌、声门区等，检查时应注意有无异物。

（2）颈部查体：可见患侧颈上部舌骨水平肿胀压痛，局部饱满。

【辅助检查】

水平位和冠状位CT检查可了解病变范围及脓肿情况，胸部正侧位片可了解感染侵袭纵隔和肺部情况。

【治疗】

对有明显呼吸困难患儿，应及时行气管切开，脓肿局限、明显者，应选择肿胀最突出的部位从颈外侧切开引流，并置引流管。术前术后均应使用足量广谱敏感抗生素。经过上述治疗若病情仍未能控制，应警惕并发症，常见有上纵隔感染、肺部感染，少数炎症可由气管前间隙扩散至咽后间隙。

【护理要点】

术后患者应禁食，减少咽部吞咽活动，并给予全身支持治疗。

（四）下颌下间隙感染

下颌下间隙（颌下间隙）感染（submandibular space infection）为颌下区、颏下区感染。下颌下间隙位于颏下间隙的后外侧，内侧为二腹肌前腹，后外侧为二腹肌后腹和茎突舌骨肌，顶为下颌舌骨肌和舌骨舌肌，底为颈深筋膜浅层，上界为下颌骨下缘，间隙内有颌下腺、淋巴结和面动、静脉。

【病因学】

其感染来源大部分起源于牙齿（拔牙后感染）和牙周感染或颌骨感染。常见致病菌为金黄色葡萄球菌、樊尚螺旋体和厌氧菌。

【临床表现】

颌下间隙感染多在牙、口腔及下颌骨感染后发生，炎症向口底扩散，发病早期，口底或颌下区红肿、疼痛，因炎性肿胀将舌推向上方，舌活动障碍，有流涎；炎症若未能控制，感染由舌下间隙穿透蔓延至口底，形成颌下间隙蜂窝组织炎（脓性颌下炎），炎症迅速扩散，产生坏死，伴浆液血性脓性浸润，局部压痛明显，但触之坚硬如板状。

若压迫咽喉部或并发喉水肿可引起呼吸困难，当舌体活动时，可引起剧烈疼痛，炎症向下蔓延可达咽旁隙、颈动脉鞘、纵隔、颈部皮肤呈暗红色，触之坚硬，无波动感，患儿常伴有高热、恶寒、头疼、衰竭等表现。

【治疗】

注意全身支持治疗，应用大剂量广谱有效抗生素控制感染，可予以适量类固醇激素缓解感染中毒症状。在全身治疗时，必要时作颌下间隙切开引流，切开引流切口可在双下颌角间作横切口，然后沿肌纤维方向垂直分开颏舌骨肌，扩大并植入引流管。为了保证引流通畅，可以对下颌舌骨肌作多处切口，切开后引流管放置时间在病情有所改善后应及时拔除，一般不宜超过72小时。有呼吸困难者可行气管切开。

【护理要点】

锻炼身体，加强营养，增强免疫力；保持口腔黏膜及头面颈部皮肤清洁，及时发现和积极治疗各种感染性疾病。对存在原发感染性病灶者，如皮肤黏膜伤口、扁桃体炎、龋齿等，应及时处理原发病灶。