肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT）。PTE和DVT合称为静脉血栓栓塞症（VTE），两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式。血栓栓塞肺动脉后，血栓不溶、机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，导致肺血管阻力（PVR）增加，肺动脉压力进行性增高，最终可引起右心室肥厚和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。

【危险因素】

任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素（Virchow三要素）均为VTE的危险因素，包括遗传性和获得性2类。

1.遗传性危险因素

由遗传变异引起，常以反复发生的动、静脉血栓形成为主要临床表现。<50岁的患者如无明显诱因反复发生VTE或呈家族性发病倾向，需警惕易栓症的存在。

2.获得性危险因素

多为暂时性或可逆性危险因素，如手术，创伤，急性内科疾病（如心力衰竭、呼吸衰竭、感染等）；某些慢性疾病（如抗磷脂综合征、肾病综合征、炎性肠病、骨髓增殖性疾病等）；恶性肿瘤是VTE重要的风险因素；吸烟、肥胖、高胆固醇血症、高血压和糖尿病、心肌梗死和心力衰竭也是VTE的危险因素。获得性危险因素可以单独致病，也可同时存在，协同作用。年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长，VTE的发病率逐渐增高。

【诊断】

1.临床表现

急性PTE临床表现多种多样，均缺乏特异性，容易被忽视或误诊，其严重程度亦有很大差别，从轻者无症状到重者出现血流动力学不稳定，甚或猝死。在PTE的诊断过程中，要注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。典型的急性肺栓塞的症状包括胸痛、咯血、呼吸困难，即传统的“三联征”，但临床上实际出现三联征的患者不足15%。根据流行病学调查，常见的症状包括呼吸困难（80%～90%）、胸痛（40%～70%）、咳嗽（20%～56%）、烦躁不安与惊恐（15%～55%）、心悸（10%～32%）、咯血（11%～30%）、晕厥（11%～20%）、低血压（1%～5%）、猝死（<1%）。常见的体征包括呼吸急促、肺部湿啰音或哮鸣音、发绀、低热、心动过速、血压下降、胸腔积液体征、P2亢进或分裂。

2.辅助检查

（1）血浆D-二聚体

对急性PTE的诊断敏感度为92%～100%，若D-二聚体<500μg/L，可基本排除急性PTE。恶性肿瘤、炎症、出血、创伤、手术和坏死等情况可引起血浆D-二聚体水平升高，因此D-二聚体对于诊断PTE的阳性预测价值较低，不能用于确诊。

（2）动脉血气分析

急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差［P（A-a）O2］增大。但部分患者的结果也可以正常，40%的PTE患者动脉血氧饱和度正常。

（3）血浆肌钙蛋白

包括肌钙蛋白I（cTNI）及肌钙蛋白T（cTNT），是评价心肌损伤的指标。急性PTE并发右心功能不全（RVD）可引起肌钙蛋白升高，水平越高，提示心肌损伤程度越严重。目前认为肌钙蛋白升高提示急性PTE患者预后不良。

（4）脑钠肽（BNP）和N-末端脑钠肽前体（NT-proBNP）

急性PTE患者右心室后负荷增加，室壁张力增高，血BNP和NT-proBNP水平升高，升高水平可反映血流动力学紊乱的严重程度，无明确心脏基础疾病患者如果BNP或NT-proBNP增高，需考虑PTE的可能；同时该指标也可用于评估急性PTE的预后。

（5）心电图

大多数病例表现有非特异性的心电图异常。典型的病例可出现SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波及T波倒置）。

（6）超声心动图

可发现右心室后负荷过重的征象，包括出现右心室扩大、右心室游离壁运动减低，三尖瓣收缩期反流等。

（7）CT肺动脉造影（CTPA）

属于确诊性辅助检查，其直接征象为肺动脉内充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形、条带状密度增高影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。CTPA可同时显示肺及肺外的其他胸部病变，具有重要的诊断和鉴别诊断价值。

（8）V/Q显像

属于确诊性辅助检查。V/Q显像是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使V/Q显像在结果判定上较为复杂，需密切结合临床进行判读。

（9）磁共振成像和磁共振肺动脉造影（MRPA）

属于确诊性辅助检查。MRPA可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区，从而确诊PTE，但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。MRPA无X线辐射，不使用含碘造影剂，可以任意方位成像，但对仪器和技术要求高，检查时间长。肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者可考虑选择MRPA。

（10）肺动脉造影

选择性肺动脉造影为PTE诊断的“金标准”。PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%，随着CTPA的发展和完善，肺动脉造影已很少用于急性PTE的临床诊断，应严格掌握适应证。

3.危险性分层

PTE危险分层主要基于患者血流动力学状态、心肌损伤标志物及右心室功能等指标进行综合评估，以便于医师对PTE患者病情严重程度进行准确评价，从而采取更加个体化的治疗方案。

（1）高危PTE

以休克和低血压为主要表现，即体循环收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致的血压下降。

（2）中危PTE

血流动力学稳定，但存在右心功能不全（RVD）的影像学证据和或心脏生物学标志物升高为中危组。根据病情的严重程度，可以将中危PTE进行再分层。中高危：RVD和心脏生物学标志物升高同时存在。中低危：单纯存在RVD或心脏生物学标志物升高。

（3）低危PTE

血流动力学稳定，不存在RVD和心脏生物学标志物升高的PTE。

【治疗】

1.一般支持治疗 

对高度疑诊或确诊急性PTE的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，并给予积极的呼吸与循环支持。

对于高危PTE，如合并低氧血症，应使用经鼻导管或面罩吸氧；当合并呼吸衰竭时，可采用经鼻/面罩无创机械通气或经气管插管行机械通气；应尽量避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中发生局部大出血。

对于合并休克或低血压的急性PTE患者，必须进行血流动力学监测，并予支持治疗。血管活性药物的应用对于维持有效的血流动力学至关重要。去甲肾上腺素仅限于急性PTE合并低血压的患者，肾上腺素也可用于急性PTE合并休克患者。多巴酚丁胺以及多巴胺可用于心指数较低的急性PTE患者。

对于焦虑和有惊恐症状的患者应予安慰，可适当应用镇静剂；胸痛者可予镇痛剂；对于有发热、咳嗽等症状的患者可予对症治疗，以尽量降低耗氧量；对于合并高血压的患者，应尽快控制血压；另外应注意保持排便通畅，避免用力，以防止血栓脱落。

2.抗凝治疗

抗凝治疗为PTE的基础治疗手段，一旦明确急性PTE，宜尽早启动抗凝治疗。目前应用的抗凝药物主要分为胃肠外抗凝药物和口服抗凝药物。胃肠外抗凝药物包括普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、阿加曲班和比伐卢定。口服抗凝药物包括华法林，以及利伐沙班等Ⅹa因子抑制剂。其中，低分子肝素需根据体重给药，不同种类的低分子肝素剂量不同，1～2次/d，皮下注射。我国用于PTE治疗的LMWH种类见表1。

表1 常用LWMH和磺达肝癸钠的使用

 注：LWMH：低相对分子质量肝素。

抗凝治疗的原则：①临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（UFH、LMWH、磺达肝癸钠等）。②一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗。③急性PTE，初始抗凝治疗推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班。④急性PTE如果选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物的24h内开始同时口服华法林，调节INR目标值为2.0～3.0，达标后停用胃肠外抗凝。⑤急性PTE如果选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；如果选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5d。

抗凝治疗的标准疗程为至少3个月。部分患者在3个月的抗凝治疗后，血栓危险因素持续存在，为降低其复发率，需要继续进行抗凝治疗，通常将3个月以后的抗凝治疗称为延展期抗凝治疗。

3.溶栓治疗 

溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓治疗的主要并发症为出血。用药前应充分评估出血风险，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。溶栓治疗的禁忌证分为绝对禁忌证和相对禁忌证（表2）。对于致命性高危PTE，绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。

表2 溶栓禁忌证

注：1mmHg=0.133kPa。

常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和rt-PA。三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用（表3）。rt-PA可能对血栓有更快的溶解作用，低剂量溶栓（50mg rt-PA）与国外指南推荐剂量（100mg rt-PA）相比疗效相似，而安全性更好。

表3 溶栓药物使用方法

注：rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂。

溶栓治疗的原则包括：①急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗；急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗。②急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗。③急性PTE应用溶栓药物，建议rt-PA 50mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U，2h持续静脉滴注。④急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选普通肝素抗凝。

4.急性PTE的介入治疗 

急性PTE介入治疗的目的是清除阻塞肺动脉的栓子，以利于恢复右心功能并改善症状和生存率。对于有抗凝禁忌的急性PTE患者，为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器，建议应用可回收滤器，通常在2周之内取出。一般不考虑永久应用下腔静脉滤器。

5.急性PTE的手术治疗 

肺动脉血栓切除术可以作为全身溶栓的替代补救措施。适用于经积极内科或介入治疗无效的急性高危PTE，要求医疗单位有施行手术的条件与经验。

【预防】

1.基本预防

加强健康教育；注意活动；避免脱水。

2.药物预防

对于VTE风险高而出血风险低的患者，应考虑进行药物预防。目前可选择的预防药物包括低分子肝素、普通肝素、磺达肝癸钠、口服抗凝药物等。对长期接受药物预防的患者，应动态评估预防的效果和潜在的出血风险。

3.机械预防

对于VTE风险高，但是存在活动性出血或有出血风险的患者可给予机械预防，包括间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵等。