中年女性，隐匿起病。多系统受累，血液及神经系统受累突出。近期发现心脏瓣膜赘生物，多次血培养阴性。抗生素治疗无效，激素治疗有效。该患者所患何病？给临床医生带来哪些启示？

【病历摘要】

患者，女，44岁，因“发现血小板减少、脾大20余年，乏力6个月”入院。

患者于20年前不明原因出现低热、血小板（PLT）减少，PLT约（40～50）× 109/L，查体发现脾大，外院诊为脾功能亢进，具体诊治不详，后未进一步诊治。8年前患者不明原因出现言语不清、意识障碍，伴四肢抽搐、双眼凝视，就诊于北京某医院，头颅CT提示脑出血，诊为“脑出血后癫痫”，予托吡酯治疗，症状得到控制缓解。7个月前患者再次出现抽搐、意识丧失，伴一过性窒息，就诊于某三甲医院，头颅MRI提示陈旧性腔隙性脑梗死。

6个月前患者不明原因出现全身乏力、脱发及眼干、口干，伴双上肢散在网状青斑，随后突发右下肢无力，约30分钟后自行缓解，此后反复发作性下肢无力3次，就诊于某三甲医院。查头颅MRI提示左侧额叶新发腔隙性脑梗死；超声心动图提示二尖瓣前叶小赘生物，二尖瓣反流。遂转至另一三甲医院就诊，查血常规提示白细胞、血小板减少；超声心动图提示：二尖瓣脱垂并关闭不全（中-重度），二尖瓣前叶腱索断裂及赘生物不除外，三尖瓣反流（轻-中度），左室增大，欲行手术治疗，但因血液系统异常，遂转诊我院血液科。血液科考虑患者免疫相关性血细胞异常不能除外，遂入住风湿免疫科。

起病以来，患者近7个月有眼干及口干、脱发，双手遇冷变红、变紫表现。

【入院查体】

BP 120/70mmHg，一般情况及精神欠佳，双上肢及双下肢散在网状青斑。双肺呼吸音清，无干湿啰音。HR 70次/min，心律齐，心音有力，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，局限不传导，余瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，右下腹可见一长约3cm手术瘢痕，中下腹部可见一长约5cm手术瘢痕，愈合良好。全腹部未触及包块，无压痛、反跳痛，无肌紧张，肝肋下未及；脾左侧肋下约5cm，质地中等，无触痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。生理反射存在，病理征未引出。

【实验室检查】

血常规：白细胞 3.15×109/L、血小板 59×109/L，Hb 正常。尿常规阴性。便常规、肝肾功能、电解质、红细胞沉降率正常。多次血培养阴性。免疫球蛋白G 17.5g/L、免疫球蛋白M 0.564g/L、补体C3 0.571g/L、补体C4 0.126g/L，RF阴性。抗核抗体（+），抗组蛋白抗体63RU/ml、抗核小体41RU/ml；抗ENA抗体阴性。抗双链DNA抗体阴性；抗心磷脂抗体33.9RU/ml；β2-糖蛋白Ⅰ 48RU/ml。

【影像学检查】

胸部CT：双肺磨玻璃影。肾动脉超声：双侧肾动脉血流参数未见明显异常。

腹部CT：肝右叶钙化灶，脾脏增大，脾内低密度影，增强CT提示为脾栓塞。

动态心电图（Holter）：窦性心律，平均心率53次/min，窦性心动过缓，室性期前收缩186次，占心率总数<1%，可见三联律，为同源。房性期前收缩16次，占心率总数<1%，T波低平或直立，无ST段明显改变。

眼科会诊：双眼视网膜血管炎，增殖性玻璃体视网膜病变，泪膜不稳定，建议行眼底荧光血管造影检查。

【诊断】

系统性红斑狼疮

继发性抗磷脂综合征

Libman-Sacks心内膜炎

【诊治经过】

患者入院后多次行血培养均为阴性，多科会诊，基本除外感染性心内膜炎，考虑二尖瓣赘生物由基础疾病所致，因患者不存在心功能不全，但有基础免疫病活动，予甲泼尼龙120mg静脉滴注3天，冲击治疗，后减为甲泼尼龙40mg qd，环磷酰胺400mg q2w治疗，阿司匹林肠溶片100mg qd及其他对症药物治疗。经治疗后患者血白细胞可升至正常，血小板稳定于（50～75）×109/L，抗心磷脂抗体由145.2RU/ml降至5.09RU/ml。5个月后复查超声心动图（UCG）提示二尖瓣前、后叶赘生物消失，遗留二尖瓣轻度损害伴关闭不全，血小板恢复正常。

患者继续口服泼尼松并规律减量，定期静脉滴注环磷酰胺及抗血小板等对症药物治疗，目前患者口服泼尼松7.5mg qd，每2周静脉滴注环磷酰胺400mg，病情稳定。

【病例评析】

本例患者以多器官受损起病，首先表现的不是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）的特征性表现而是脏器受累，例如癫痫发作、血小板减少及心脏赘生物。SLE的表现如雷诺现象、脱发等症状轻微，没有受到首诊科室的重视。患者虽然经过多个相应高水平的科室诊治，但均未认识到可能是风湿病，仅采取了对症治疗，疗效一直不理想，反复迁延，缺乏针对病因的药物，造成一定程度上的诊治延误，因此风湿病专科的规范诊治势在必行。在临床上不仅风湿病专科医师要提高诊断意识，对于其他科室医师来说，对风湿病的认识更为重要，因为往往那些类似本例的以系统受累为首发表现的风湿病患者会到相应科室就诊，如果没有意识到可能是风湿病就很可能会走弯路。

Libman-Sacks疣状心内膜炎主要应与感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）进行鉴别。本例患者有心脏杂音伴明确的二尖瓣赘生物形成，临床似乎符合IE的特点，甚至考虑了二尖瓣手术。但仔细分析病例特点，又存在许多与IE不相符的方面：①患者基本没有发热，既往未发现有心脏病或瓣膜病史，发病前也无拔牙、妇科检查等侵入性检查史及吸毒史。而IE患者多存在风湿性心脏病等基础心脏病，在口腔科操作后可诱发IE。正常人发生IE多见于吸毒者的非一次性注射器反复静脉注射，且多累及三尖瓣。②伴有进行性发展的血小板减少。IE易导致感染性贫血，而并发血小板减少不多见。③未用过抗生素前多次血培养均为阴性。相当多的IE患者血培养可能阴性，但多在经验性应用抗生素后，导致血培养阳性率降低。本例患者没有发热，没有应用抗生素治疗，但反复血培养全部阴性，故而不首先考虑IE。

此外，患者以癫痫为首发表现，先后出现两次腔隙性脑梗死。因为该患者合并抗磷脂综合征，因此脑梗死的性质究竟为抗磷脂综合征导致的血栓形成引起的梗死还是赘生物脱落导致的栓塞需要鉴别。但仅凭临床表现及MRI检查，此两者鉴别十分困难，因此通过客观检查将两者进行鉴别可行性不大。但结合患者病史，有心脏赘生物，是近期出现，因此赘生物脱落形成的微栓塞可能性大。

Libman-Sacks疣状心内膜炎于1924年被Libman和Sack首次报道，它以无菌、好发于二尖瓣和主动脉瓣，伴疣状赘生物为主要特征，随着认识的不断加深，目前认为它是系统性红斑狼疮和抗磷脂综合征特征性的心脏损害。病变主要累及内膜下结缔组织，发生局灶性纤维蛋白样变性，淋巴细胞浸润，成纤维细胞增生及纤维变性，在心内膜形成疣状无菌性赘生物。二尖瓣损害最常见，最常发生于二尖瓣后叶，其次为主动脉瓣、三尖瓣，也可累及腱索及乳头肌，致瓣膜关闭不全或狭窄。文献报道，心瓣膜的损害与抗磷脂综合征常合并存在。疣状心内膜炎主要依靠超声心动图结合临床特点作出诊断。目前国内报道的疣状心内膜炎的病例极少，可能与较多患者心脏瓣膜病变轻、临床易被忽视有关。

本例启示

早期疣状心内膜炎临床症状隐匿，且易误诊，可导致严重并发症：严重心脏瓣膜关闭不全、感染性心内膜炎和血栓栓塞事件（如脑梗死及短暂性脑缺血发作）等。

SLE合并瓣膜病变的患者可能心脏方面症状、体征轻微，因此，SLE患者应进行详细的心血管系统查体，以及胸部X线、心电图和UCG检查，以便及早发现，降低由此带来的并发症。