一例慢性铅中毒患者的诊断与鉴别诊断分析
2024-10-16
420

中老年男性,病史20天,以呕吐、黄疸为主要表现,间接胆红素水平升高,伴有腹胀、便秘,血常规提示轻度贫血,尿蛋白2+,常见肝炎病毒检测及自身免疫性肝病检测阴性。既往有服用“中药丸”病史。该患者怎么了?如何治疗?


一、病例介绍


1.患者基本情况


患者:男性,58岁。


入院时间:2017年10月10日。


主诉:呕吐伴眼黄、尿黄20天。


现病史:患者20天前无明显诱因出现呕吐,6~7次/d,呕吐非咖啡样胃内容物,非喷射性呕吐,非进食后即吐,伴眼黄、尿黄、腹胀、乏力、口干,无腹痛、腹泻,无发热,无关节疼痛,无眼干,无头晕,无视物模糊,在外院就诊,应用腺苷蛋氨酸、磷脂酰胆碱保肝,甲氧氯普胺止吐,呕吐、眼黄、尿黄、腹胀等症状无明显改善,遂转我院就诊。发病以来,患者3~4天排便1次,干硬,小便少量泡沫,食欲较前稍减退,睡眠质量差,体重无明显改变。


既往史:间断服用“保健中药丸”1年半,上述症状出现后已暂停服用。3个月前体检肝功能正常。


个人史:否认肝炎、结核或其他传染病史,否认过敏史;否认饮酒史,否认滥用药物史;否认其他手术史,否认输血史。


家族史:否认高血压、糖尿病、慢性肾病等家族史,一哥哥有乙肝病史,家族中无类似疾病患者。


2.入院查体


神清,皮肤、巩膜轻度黄染,睑结膜稍苍白,未见皮疹、出血点,心肺未见异常。腹部软,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未及,移动性浊音阴性,振水音(-),肠鸣音3次 /min。


3.入院辅助检查


第1次肝功能:总胆红素68μmol/L,间接胆红素38μmol/L,丙氨酸氨基转移酶105U/L,天冬氨酸氨基转移酶147U/L,γ-谷氨酰转肽酶546U/L,碱性磷酸酶207U/L。


第2次肝功能:总胆红素52μmol/L,间接胆红素30μmol/L,丙氨酸氨基转移酶621U/L,天冬氨酸氨基转移酶128U/L,γ-谷氨酰转肽酶400U/L,碱性磷酸酶713U/L。


第3次肝功能:总胆红素45μmol/L,间接胆红素24μmol/L,丙氨酸氨基转移酶44U/L,天冬氨酸氨基转移酶32U/L,γ-谷氨酰转肽酶290IU/L,碱性磷酸酶150U/L。


血常规:白细胞计数6.5×109/L,血红蛋白94g/L,血小板计数233×109/L。


尿常规:尿蛋白2+,尿胆红素+,尿胆原3+。


肝炎标记物、自身免疫性肝病抗体:阴性。


胃镜:萎缩性胃炎。


肠镜:回肠末端、结直肠未见异常。


肝胆彩超:回声略增粗,胆囊小结石。


4.初步诊断思维过程


(1)入院时病情总结


该患者为中老年男性,病史20天,以呕吐、黄疸为主要表现,间接胆红素水平升高,伴有腹胀、便秘,血常规提示轻度贫血,尿蛋白2+,常见肝炎病毒检测及自身免疫性肝病检测阴性。既往有服用“中药丸”病史。


(2)入院时诊断思路


1)肝功能异常的原因主要为肝炎病毒感染、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、药物性肝损、胆源性肝损、肿瘤性、自身免疫相关肝损、非肝炎病毒感染、病因不明的肝损伤。该患者是中年男性,起病较急,肝功能异常的特点是胆汁淤积及肝细胞损害,缺乏肝炎病毒感染、自身免疫性肝炎、肿瘤、脂肪肝等疾病的证据,目前仅有的病史就是有服用“保健中药丸”,所以考虑药物性肝损伤的可能。但是,药物性肝损伤的最长潜伏期为90天,而该例患者间断服用“保健中药丸”1年半,超过药物性肝损伤的最长潜伏期。当然,其他非肝炎病毒的感染、免疫性疾病引起的肝损还需要注意排除。


2)呕吐、便秘、贫血、蛋白尿等伴随症状是否都能用“一元论”来解释,如药物性肾损伤、药物引起骨髓抑制、胃肠道损伤,需要进一步检查评估。


(3)入院初步诊断


呕吐、肝功能异常原因待查:药物性肝损伤?


5.后续检查


(1)辅助检查


血常规:白细胞计数7.5×109/L,血红蛋白91g/L,血小板计数243×109/L;尿常规:尿蛋白2+,尿胆红素1+,尿胆原4+。生化全套:总胆红素59μmol/L,间接胆红素38.5μmol/L,直接胆红素20.5μmol/L,丙氨酸氨基转移酶41U/L,天冬氨酸氨基转移酶42U/L,γ-谷氨酰转肽酶237IU/L,碱性磷酸酶120U/L,白蛋白38g/L,肌酐71μmol/L。TORCH、柯萨奇病毒(-);IgG4、血铜蓝蛋白、自身免疫性肝病抗体谱、ANA、ANA抗体谱(即抗核抗体、抗核抗体谱,包括抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体M2、抗Scl-70抗体、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗组蛋白抗体)、甲状腺功能三项(FT3、FT4、总 T3)、泌乳素水平测定(Prolactin,PRL)、凝血四项[凝血酶原时间(PT)、国际酶原活动度(PTA)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶时间(TT)]、铁代谢正常。


肝胆MRI+MRCP、头颅MRI平扫:①肝胆胰腺未见异常;②肝内、肝外胆管未见异常;③多发腔隙性脑梗死。


(2)进一步检查


血铅 641.9μg/L。


6.最终诊疗思维过程


该例患者入院后复查,肝功能较前有改善,仍然提示有轻度胆汁淤积;排查了非肝炎病毒感染、肝豆状核变性、免疫性疾病引起的肝损伤;肝胆及头颅MRI均无可解释症状的病变。该病例经过保肝治疗,同时停服“保健中药丸”后,各项实验室检查指标有改善,但是症状改善不明显,而且有多个系统损害,用药物性损伤无法解释。最后再将焦点转移至患者长期服用的“保健中药丸”,因为成分不明确,考虑该药丸有可能含有某些重金属成分,如铅、汞、砷等,于是进行血液中铅、汞、砷等重金属的检测。依据2002年《职业性慢性铅中毒诊断标准》,血铅>600μg/L即诊断为“铅中毒”。


7.最终诊断


慢性铅中毒。


8.后续治疗方案


患者转诊至本省职业病防治所进行驱铅治疗(依地酸钙钠1.0g/d,治疗3天,停4天为一个疗程,总共接受3个疗程)。


9.后续随访


1个月后随访,患者无呕吐、眼黄、尿黄、腹胀、便秘等,复查血铅、各项生化指标、尿常规正常。


二、疾病诊疗难点


肝功能异常是临床上经常见到的,一般会按常见原因进行逐一排查。当有服用不明成分药物时,临床医师往往会将“病因”定为“药物性肝损”。该病例诊断的难点在于其他常见的病因基本排除,患者有明确的服用无法确定成分的“保健中药丸”病史,故容易误诊为“药物性肝损”。另外,患者铅中毒的特征性表现不明显,如脐周的疼痛或口腔内的铅线等。


三、疾病知识回顾


铅中毒可分为职业性铅中毒和非职业性铅中毒。其中,非职业性铅中毒也称为生活性铅中毒,是因为长时间摄入大量含铅的食物或药物,或者使用含铅的器皿(如锡壶)引起的。当机体摄入的铅蓄积到一定量,就会引起多脏器的损伤,临床上主要表现为神经系统、消化系统、血液系统及肾脏改变。


1.神经系统


多以失眠、忧郁、头痛、乏力、头晕、记忆力减退等为表现,严重者可出现昏迷。铅对神经系统的损害与神经细胞凋亡增加,同时抑制γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)活性有关。


2.消化系统


主要为消化不良症状,如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘等。腹痛以脐周多见,多为隐痛不适,重者可出现腹部绞痛,呈持续性痛,阵发性加重,每次发作数分钟到数小时。肝胆系统损伤主要表现为胆汁淤积、淋巴细胞性胆管炎等。


3.血液系统


由于铅影响卟啉代谢,导致血红蛋白合成障碍,同时影响红细胞膜的稳定,引起溶血反应,通常表现为低色素性正红细胞性贫血,外周血中可见点彩红细胞。


4.肾脏


铅中毒对肾的影响主要与影响肾小管的重吸收、肾小球的硬化有关,表现为尿低分子量的β2-微球蛋白及尿糖增加,严重者可出现肾衰竭。


5.其他系统


心血管系统受影响可出现高血压、中毒性心肌炎等;生殖系统受影响可引起不孕、流产、早产或死胎,以及精子质量异常等。


四、参考文献


[1]梁霄,钱乐宜,王燕兰,等. 职业性慢性铅中毒诊断标准的临床应用及分析[J]. 中国工业医学杂志,2007,20(1):23-25.


[2]厉有名,姜玲玲. 铅中毒病理生理机制的若干研究进展[J]. 广东微量元素科学,2001,8(9):8-11.


专家点评


该病例具有较高临床教学价值。作者以肝损伤呕吐为线索,逐步排查,最终得出诊断,思路清晰,对肝功能损害的病因分析详细,对疾病认识正确。


作者针对肝功能异常对病例做了较全面的鉴别分析,相关检查合理,疾病诊断准确,诊断依据充分,对病因分析思路清晰,逻辑性强,治疗方案合理。


肝功能异常在临床上较为常见,但铅中毒并不常见。铅中毒经常并发肝脏损害,对于出现不明原因肝损害的非铅作业人群,应考虑有无不明成分特殊药物服用史。


该病例最初诊断为药物性肝损伤,但后期发现患者合并多系统损害,无法用药物性肝损伤解释。作者考虑到到重金属中毒的可能性,进行排查,最终确诊为“铅中毒”。后续治疗效果佳,随访资料较完整,并对“铅中毒”查阅文献进行解读,对临床的诊治有较高的价值。


该病例讨论中缺乏对贫血和黄疸类型的鉴别诊断(铅中毒诱发溶血性贫血和黄疸),中毒依据来源尚需要进一步说明。


免责声明

内容来源于人卫知识数字服务体系、人卫inside知识库,其观点不反映优医迈或默沙东观点。此服务由优医迈与胤迈医药科技(上海)有限公司授权共同提供。

如需转载,请前往用户反馈页面提交说明:https://www.uemeds.cn/personal/feedback

参考资料

人卫知识数字服务体系

(1)
下载
登录查看完整内容