以不明原因腹痛及贫血为主要临床表现的铅中毒诊治一例
2024-08-21
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老年女性,病史2周,以脐周隐痛为主要表现,实验室检查提示中度贫血,外院胃肠镜检查未见明显器质性病变,经常规抑酸护胃等治疗后症状未见缓解。该患者怎么了?如何治疗?


一、病例介绍


1.患者基本情况


患者:女性,62岁。


入院时间:2016年9月27日。


主诉:脐周隐痛2周。


现病史:患者自述入院前2周因晚餐进食过多,出现脐周阵发性隐痛,遂至当地医院住院治疗。住院期间查血常规,血红蛋白74g/L;腹部立位X线片显示不全性肠梗阻;胃镜显示慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;骨髓涂片显示增生性贫血骨髓象;电子结肠镜及全腹部CT平扫+增强均未见明显异常。经抑酸、护胃、调节肠道菌群等对症处理后,患者症状无明显缓解,遂至我院进一步治疗。发病以来,患者食欲欠佳,小便正常,大便每日一次,棕褐色,每次量少,体重未见明显减轻。


既往史:有“血管性耳鸣”5年余,曾于2016年6月19日至8月10日在当地医院住院治疗,期间服用中草药,具体不详,自诉当时检查无贫血。有“高血压”史2年。其余无特殊。


个人史:否认食物及药物过敏史;否认饮酒及酗酒史,否认滥用药物史;否认其他手术史,否认输血史。


家族史:否认高血压、糖尿病、慢性肾病等家族史,家族中无类似疾病患者。


2.入院查体


生命体征正常,贫血面容,心肺查体未见明显异常。腹平软,脐周压痛,无反跳痛,其余无特殊。


3.入院辅助检查


血常规:红细胞计数2.38×1012/L,血红蛋白73g/L,血细胞比容21.9%,平均血细胞比容(mean corpuscular volume,MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin,MCH)及平均红细胞血红蛋白浓度(mean corpuscular hemoglobin concentration,MCHC)正常。


Fe+血清总铁结合力(total iron binding capacity,TIBC)测定:不饱和铁结合力5.00µmol/L(↓),总铁结合力27.30µg/dL(↓),铁蛋白(ferritin,FER)863.30ng/mL(↑)。


血沉:25mm/第1h末。


输血前三项(梅毒、艾滋病病毒、丙肝抗体)、尿常规、粪便常规、肾功能、甲状腺功能五项(高灵敏促甲状腺素、FT3、FT4、甲状腺微粒体抗体、甲状腺球蛋白抗体)、乙肝“两对半”(乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒表面抗体、乙肝病毒e抗原、乙肝病毒e抗体、乙肝病毒核心抗体)、凝血八项(凝血酶原时间、凝血酶原时间国际标准化比值、凝血酶原时间活动度、凝血酶时间、纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间、血浆D-二聚体测定、纤维蛋白(原)降解产物测定)、血淀粉酶测定、酸化溶血试验、蔗糖溶血试验、热溶血试验、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶、自身抗体十五项(nRNP/Sm、抗Sm抗体、抗SSA抗体、抗Ro-52抗体、抗SSB抗体、抗Scl-70抗体、抗PM-Scl抗体、抗Jo-1抗体、着丝点B蛋白、抗增殖性细胞核抗原抗体、抗双链DNA抗体、抗核小体抗体、组蛋白、抗核糖体P蛋白、抗线粒体抗体)、抗核抗体、维生素B12、叶酸等均未见异常。


4.初步诊断思维过程


(1)入院时病情总结:


该患者为老年女性,病史2周,以脐周隐痛为主要表现,实验室检查提示中度贫血,外院胃肠镜检查未见明显器质性病变。


(2)入院时诊断思路:


该患者为老年女性,腹痛时间为2周,且伴有贫血,故诊断思路应从腹痛与贫血两方面入手。患者腹痛部位主要集中在脐周,临床上脐周疼痛可见于不全性肠梗阻、克罗恩病、缺血性肠病、血卟啉病、铅中毒及腹型过敏性紫癜等,而外院已行胃肠镜未见可疑的器质性病变,此次入院应重点排查有无小肠病变。贫血方面,要从失血、寄生虫、有无偏食及化学药物、毒物接触史等方面入手。


(3)入院初步诊断:


①腹痛、贫血查因(小肠病变可能);②高血压。


5.后续检查


(1)辅助检查


上消化道造影(碘水)(2016年9月29日):胃窦部炎症(需结合临床明确)。


经口小肠镜(2016年9月30日):十二指肠水平部憩室,其余未见明显异常。


经肛小肠镜检查(2016年10月4日):未见异常。


骨髓穿刺术(2016年10月6日):增生性贫血骨髓象;粒细胞空泡形成,可见中毒颗粒,其余未见异常。


(2)进一步检查:


尿汞1.4μg/L(参考值 0.10~6.40μg/L),血铅679.85μg/L(参 考 值6.00~400.00μg/L)(2016年10月7日广西工人医院);仔细检查口腔,发现患者左下颌尖牙牙龈处可见暗蓝色铅线(图1)。

 

图1 患者牙龈可见铅线.jpg


图1 患者牙龈可见铅线


6.最终诊疗思维过程


该患者以脐周隐痛为主要临床表现,同时外院实验室检查提示中度贫血,最初在外院行胃肠镜检查及骨髓穿刺未见明显器质性病变,经常规抑酸护胃等治疗后症状未见缓解。结合患者腹痛合并有贫血的特点,我科予完善小肠镜检查及再次行骨髓穿刺,发现骨髓中有中毒颗粒,经检测发现血铅高,参照我国职业卫生标准,最终诊断为铅中毒。


7.最终诊断


铅中毒。


8.后续治疗方案


后续患者至广西工人医院行依地酸二钠钙驱铅治疗。


9.后续随访


患者于11月21日出院,共予以驱铅治疗5个疗程,复查血红蛋白100g/L,血铅325μg/L,尿铅正常,未再有腹痛等不适,饮食好转,体重增加。


二、疾病诊疗难点


总结该病例的诊断过程,我们的体会有以下3点:①要重视询问病史及体格检查,才能发现和不遗漏有价值的线索。该患者入院前曾长期服用多种保健品及中药补品,可能因此摄入过量的铅。同时,医护人员在患者入院时忽略了对其口腔的检查,遗漏了铅线这一重要线索。②当患者以腹痛为主要症状来诊,经常规检查未发现明显器质性病变,尤其当患者合并有贫血、消瘦等危险信号时,应想到少见病。③应对实验室检查结果进行仔细的分析,必要时再次复查。在分析贫血原因时,应注意到该患者为正细胞性贫血,与消化道出血所致常见贫血类型不同,因此应考虑血液系统方面的因素。


三、疾病知识回顾


铅是广泛存在的工业高毒性重金属,能影响人体的神经、心血管、骨骼、生殖和免疫等多个系统的功能,并导致不同的临床表现。


1.铅中毒常累及的系统及相应临床表现


(1)造血系统:


可导致贫血,且多为正细胞性贫血。


(2)神经系统:


影响中枢神经时可表现为迟钝、头痛、肌肉震颤及幻觉等;外周神经损伤时表现为肢端麻木、肌肉无力,如垂腕。


(3)消化系统:


轻者可表现为一般的消化道症状,如恶心、腹胀等;重者可出现铅绞痛,表现为脐周突发隐痛,阵发性加重,发作数分钟至数小时不等,但查体通常无固定压痛点。


(4)其他:


口腔卫生不好者,在牙龈与牙齿交界边缘上可出现由硫化铅颗粒沉淀形成的暗蓝色线(铅线)。


依据中华人民共和国国家职业卫生标准《职业性慢性铅中毒的诊断》(GBZ 37-2015)中的职业性慢性铅中毒诊断原则:根据确切的铅职业接触史,以神经、消化、造血系统损害为主的临床表现和有关实验室检查结果为主要依据,结合现场职业卫生学调查资料,进行综合分析,排除其他原因引起的类似疾病后,方可诊断。


2.分级标准


(1)轻度中毒:


血铅≥600mg/L或尿铅≥120mg/L,且具有下列一项表现,可诊断为轻度中毒:①尿δ-氨基-r-酮戊酸≥2.91μmol/L;②血红细胞游离原卟啉(free erythrocyte protephyrin,FEP)≥61.0μmol/L;③有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。


(2)中度中毒:


在轻度中毒的基础上,具有下列一项表现:①腹绞痛;②贫血;③轻度中毒性周围神经炎。


(3)重度中毒:


具有下列一项表现:①铅麻痹;②中毒性脑病。


四、参考文献


[1]何剪太,朱轩仪,巫放明,等. 铅中毒和驱铅药物的研究进展[J]. 中国现代医学杂志,2017,27(14):53-57.


五、专家点评


该病例以脐周腹痛为主要表现,作者从主要症状的可能原因分析入手,经过胃镜、结肠镜及小肠镜检查,在排除胃肠道器质性疾病的基础上,考虑一些少见的全身性疾病,经发现牙周铅线和血铅显著升高而明确铅中毒的诊断,并经过驱铅治疗获得满意疗效。该病例对于大家提高对铅中毒的认识、开阔临床思维很有帮助,也提醒临床医师应更加重视对病史的详细询问、规范的体格检查以及对实验室检查结果的认真分析,以发现蛛丝马迹。


作者从腹痛、贫血入手,经过常规查体及胃肠镜、腹部增强CT等检查并未发现器质性病变,此时思路转向可能存在的小肠疾病及代谢中毒性疾病,因而补充小肠镜及血液毒物检测,最终除外小肠疾病,发现血铅浓度达到诊断标准。作者对贫血和腹痛的原因进行了较全面的排查,能在常规检查除外常见病后注意到追问病史,通过查体发现铅中毒特征性的牙龈铅线,并进行血铅和汞的检测,骨髓复查发现中毒颗粒等,完善了诊断铅中毒的必备指标。治疗后有随访,进一步明确诊断及证实治疗的有效性。


对于腹痛患者,常规检查未发现明显器质性病变、贫血的原因无法解释时,应考虑中毒性疾病,尤其是铅中毒。通过复习回顾相关知识,为此类患者的临床诊治开拓了思路。


该病例的不足之处:前期病史及症状询问及描述过于简单,如腹痛发作特点、性质、伴随症状等;贫血相关的鉴别诊断要点未在最初的讨论中有很好的体现及分析,以至于前期诊断思路发散,是“撒大网”的过程。


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