苏龙翔:重症感染患者的早期活动
2024-05-30
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一、定义


早期活动是疾病治疗过程中非常重要的一个组成部分,隶属于康复医学范畴。目前认为早期活动适用于各种疾病的患者,有助于恢复机体功能,加速康复过程。因此,早期活动越来越受到临床医务人员的关注与重视。重症患者不同于其他专科患者,其病情危重,常常累及多个器官与系统,治疗过程中运用多种生命支持手段,不可避免延长患者病程,例如卧床时间延长、机械通气时间延长等,进而导致大量并发症出现,最终延长患者住院时间,增加病死率。事实上,重症患者病情危重且复杂,相关治疗措施在一定程度上造成患者活动受限,但患者并非在治疗全程均无法活动或被动活动。近年来大量研究证明,ICU住院期间能够进行适当功能性康复锻炼的患者,其预后和临床结局普遍好于持续卧床的患者。因此,早期活动应该被提到重症患者临床的诊疗常规中。ICU早期活动是重症医护人员或专业物理治疗师参与的,针对重症患者而制订的可行性活动方案,主要由护理人员主导实施,促进患者康复的一系列活动措施。重症感染患者是ICU收治患者群中非常多的一种类型,如何针对于这类患者制订并实施相关的早期活动具有重要的意义和价值。


二、理论基础与临床意义


由于重症感染患者病情重,治疗复杂,很多患者需要建立人工气道和使用呼使用,治疗中长时间处于镇静、镇痛甚至肌松状态,这些治疗措施和相关药物的使用可造成重症患者逐渐出现ICU获得性衰弱(或ICU获得性肌无力),此外患者精神上的紧张与痛苦,治疗和护理过程中的身体不适与疼痛也会给患者心脑血管功能、呼吸功能、胃肠道功能等带来了很多危害,而早期康复则可在一定程度上缓解这些不良反应并为患者建立治愈的信心。


治疗过程可出现以下问题:


1.ICU获得性衰弱


重症患者由于病情危重,以及“疾病需卧床静养”等观念的影响,很多患者在治疗病程中长时间卧床,而长时间卧床可以导致肌肉蛋白合成减少,尤其是下肢的肌肉含量明显减少,尿素氮排泄增加,胰岛素抵抗等,可影响微循环功能障碍,促进蛋白水解酶的活性,增加肌肉蛋白的分解、肌肉萎缩、肌力下降,进一步使重症患者的活动能力减弱。早在1993年,Ramsay等提出了重症患者的神经肌肉功能紊乱导致的ICU获得性衰弱是重症患者常见的并发症。2010年Schefold等指出了ICU获得性衰弱的临床表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫、反射减少和肌萎缩。对于清醒且合作的ICU衰弱患者进行体格检查时可以发现,四肢肌力有对称性下降的征象,其中首先出现的是双下肢瘫,最终发展成为四肢瘫,深腱反射出现减弱甚至消失,而脑神经支配的肌肉可以不受影响;此外,呼吸肌尤其是膈肌亦常常受累。而早期活动可以减轻ICU获得性衰弱的发生。


2.谵妄


入住ICU后,疾病本身带来的恐惧、镇静镇痛药物,以及患者所处封闭紧张的环境等因素影响,均可导致患者产生幻觉、妄想,出现谵妄。谵妄是以基线心理状态损害或变化、意识丧失,或思维紊乱或意识水平改变,致脑功能障碍急性发作为特征的一个综合征,其在成人重症医学科的发生率为20%~50%,增加患者住院时间及医疗费用。而早期活动能够有效控制重症患者谵妄的发生。2018年美国重症医学会发表成人重症医学科患者疼痛、躁动、谵妄、制动、睡眠临床实践(PADIS)指南推荐实行早期活动以减少谵妄的发生率与持续时间(+1B)。


3.呼吸机相关性肺炎


重症患者长期卧床,可造成胸廓运动受限,咳嗽能力下降,自我排痰效果不明显,免疫功能下降等,极易发生坠积性肺炎,加上ICU内环境封闭,若同时并发院内感染情况不良,进一步增加了重症患者肺部感染的发生率。呼吸机相关性肺炎是接受有创机械通气患者最常见的并发症之一。有报道显示,呼吸机相关性肺炎的发生率为10%~20%,病死率为19.4%~51.6%。而物理治疗是预防和治疗呼吸机相关性肺炎非药物的重要手段,早期活动有助于患者的早期康复,缩短机械通气患者通气时间,减少呼吸机相关性肺炎的发生率。Williams等对重症医学科机械通气患者进行早期活动干预每天至少20分钟,与常规组相比较,试验组的机械通气时间、呼吸机相关性肺炎的发生率和ICU的入住时间大大降低。


医务人员治疗过程中忽略对重症感染患者进行早期活动的意识,可造成患者出现上述影响疾病恢复甚至加重原有疾病的并发症,而早期活动的实施将会给患者带来各系统的恢复,以下我们将阐述早期活动对患者带来的相关益处:


1.呼吸系统 重症患者呼吸系统康复主要还是需要针对性的肺康复。早在1974年,美国胸科协会就提出了肺康复的概念,是指对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病的患者采取的多学科综合干预措施,在患者个体化诊疗中加入综合性肺康复方案,通过稳定或逆转疾病的全身改变而减轻症状,优化功能状态,增加患者依从性,减少医疗费用。在重症患者诊疗中,尽可能团队化协作进行肺康复,团队中需要存在专业医师、专业护士、专业技师、呼吸治疗师、物理治疗师、心理治疗师共同努力帮助患者进行康复治疗。应当注意的是,肺康复绝不仅仅是传统意义上只进行物理康复训练,还有诸如运动训练、呼吸肌训练、氧疗和机械通气、营养治疗、心理行为干预、健康相关生命质量等内容。而目前已有研究显示,积极的对重症患者行肺康复训练可改善患者远期预后。


对于患有心脑血管相关疾病重症患者,例如心肌梗死患者、脑血管疾病患者,坚持规范有效的早期活动可以增加心脏做功,改善冠状动脉供血和微循环的血流动力学,提高患者的运动耐量、运动耐力,改善患者的心脏功能;局部肢体的锻炼,有利于局部运动能力的恢复与重新建立,增强神经反射反应。这些最终达到预防再次发生心脑血管事件、降低死亡率、改善生活质量的目的。此外,通过康复运动可以延缓不断衰减的心肺功能和不断丢失的肌肉质量,从而改善胰岛素抵抗,进而延缓随着年龄症状以及各种高危因素带来的心、肺、脑、胰腺等各个器官的功能衰退。这样可以避免心脑血管疾病再发,或者,即使发展为心脑血管病,病情也会减轻。


2.神经内分泌系统 早期活动通过调节人体的交感神经及肾素-血管紧张素-醛固酮两大系统的活性,同时抑制炎症因子的过度表达,改善血管内皮功能,提高细胞有氧代谢能力,降低交感神经张力和外周血管阻力。


3.胃肠道功能 感染和长期卧床可能会导致患者胃肠运动障碍,早期活动能够促进胃肠道蠕动。增加胃肠道蠕动可以使机体代谢产物通过大便排出,减轻胃肠道肠源性细菌感染或者菌群易位所致的感染。另外,从中医学的观点,肺与大肠相表里,通过早期活动可以保证肠道通畅,对于重症肺炎患者肺部炎症的治疗有很好的辅助作用。


4.防治深静脉血栓 ICU患者存在长期卧床、制动、血管损伤和/或血液高凝状态等因素,是临床发生深静脉血栓的高危人群。据统计,入住ICU的成人患者,即使使用药物预防,深静脉血栓的发生率也至少有1.45%。2016年SSC指南推荐通过机械性的预防,增加下肢的主被动运动。而早期活动增加重症患者肢体活动量,可有效减少深静脉血栓的发生。既往有荟萃分析回顾了14项不同质量的研究,共有1 753例患者实施早期活动,方案包括早期床上主被动的训练、关节活动度训练增加肢体活动,结果提示,早期活动可以增加肌肉收缩能力,提高血液循环能力,减少深静脉血栓的发生。


5.预防压疮 早期活动可以减少压疮的发生。由于长期卧床,ICU患者慢性压疮和重度压疮的发生率较普通住院患者更高,为14%~41%。2014年,欧洲压疮指南特别强调了预防压疮的重要措施之一是体位变换与早期活动。体位变换是预防压疮必不可少的措施,早预防、早活动,减少骨突处受压,减少摩擦力与剪切力,提高患者的移动能力,最终可预防患者压疮的发生。


6.改善睡眠 ICU患者常存在睡眠紊乱、睡眠不足甚至失眠等表现。这与ICU的工作环境相关,24小时全天候的工作条件、周围机器和报警声的嘈杂都是导致患者睡眠紊乱的因素。早期活动可以使患者在适当运动后产生疲劳感,降低中枢神经系统的兴奋性,有助于深度睡眠,增加慢波睡眠Ⅳ期时相,加快组织愈合康复。


7.缓解心理及精神紧张 重症患者长期在ICU中治疗会产生一定的恐惧感,早期活动可以转移患者的注意力,避免由心理精神因素导致不必要的治疗时间延长。


三、ICU早期活动的实施


(一)早期活动的时机


目前对于早期活动的具体时间尚未达成一致的共识,有些学者认为早期活动应与疾病治疗同时进行,患者进入ICU 24小时后即开始评估患者是否适合进行早期活动。另一种观点认为应在重症患者病情稳定,治疗一段时间之后再进行相应的康复训练。欧洲制定了相关专家共识,认为可以参考早期活动的纳入标准对患者进行评估,使患者尽可能早地进行ICU床上锻炼,进阶性进行床上、床旁和下地递进式早期活动。


(二)早期活动的纳入标准


正常情况下,患者生命体征平稳后就可进行早期活动。国外研究者制定了能够开展早期活动的最低准入标准,以指导临床工作:①神经系统,RASS评分为-1~+3分。②呼吸系统,吸入氧浓度(fraction of inspired oxygen,FiO2)为 0.60,呼气末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP)为 10cmH2O。③循环系统,至少2小时未增加血管升压药输注量;无活动性心肌缺血;无需药物控制的心律失常。


(三)早期活动的排除标准


国外学者认为如存在以下情况则不宜进行运动治疗:机械通气患者,吸入氧浓度≥0.6;PEEP≥12cmH2O;连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)行动静脉造瘘、股静脉置管及置小管频繁报警者;使用2种血管活性药物者;谵妄患者明显躁动;消化道溃疡出血或食管静脉曲张破裂出血合并低血压者;急性冠脉综合征;颅内压增高者;不稳定的快速型心律失常者;肺动脉漂浮导管留置者等。除此之外,William等认为,当患者存在以下任一情况时,也不宜进行早期活动:有活动性心肌缺血或收缩压90mmHg或者需要大剂量升压药物维持血压。当然有一些情况并非绝对的禁忌证,例如CRRT,在治疗的过程中进行良好的固定和能够保证血滤正常的血流速的前提下也可以在CRRT治疗时进行早期活动。尤其对于体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)的患者,外国成熟的治疗中心已经可以做到携带ECMO进行散步等舒缓活动。


(四)早期活动的方案及活动量


ABCDEF集束化措施在ICU已广泛应用,且被证实是最佳的非药理学治疗方案。其具体包括A:唤醒(awakening trials),呼吸机辅助通气患者的唤醒试验;B:呼吸(breathing trials),自主呼吸试验;C:协作(coordinated effort),在减少或停止镇静剂、患者恢复自主意识后,护士和呼吸治疗师共同进行自主呼吸试验,重新评估是否更换镇静镇痛药或减量;D:谵妄评估(delirium assessment),包括治疗及预防措施;E:重症患者早期活动及步行(early mobilization and ambulation)。早期活动包括物理锻炼(physical therapy,PT)和职业治疗 (occupational therapy,OT);F:家庭(family),家庭的支持与帮助。


早期活动量是早期活动的核心内容,即活动内容及活动的频率和时间。对于活动内容,不同研究中心有不同的方法和方案。ICU活动评分(ICU mobility scale,IMS)量表给出了相对易操作的活动的10个分级(表1)。对于每天运动的频率和每次进行的时间根据患者的病情和耐受情况确定。


表1 早期活动IMS量表

 

表1 早期活动IMS量表.jpg


(五)停止活动的指征


ICU早期活动的过程中如果出现下述情况请考虑停止继续活动:①活动5分钟,心率<50次>130次/min;②活动5分钟,呼吸<5次>40次/min;③收缩压>180mmHg;④血氧饱和度<88%;⑤呼吸困难;⑥患者烦躁、精神紧张;⑦新发心律失常;⑧有心肌缺血发生;⑨ETT脱出。


四、总结


尽管有专家担心,重症感染患者的早期康复可能导致重症患者血流动力学改变或引起造成患者不适和疼痛,但是,这些影响在专业指导下是可以避免的。相反,不断有研究已经证明早期康复活动能减少患者停留ICU的时间、减少住院时间、减少谵妄、改善功能独立能力。因此,重症患者的康复治疗可以在合适的病情下尽早开展,使重症治疗从以前以“救命”为主要的目标转变成了“让患者活下来并活得更好”。


作者介绍
苏龙翔

医学博士,北京协和医院重症医学科主任助理,国家重症医学质控中心秘书。擅长呼吸重症与重症血流动力学治疗,主要研究方向为脓毒症及其多脏器功能损伤和支持的临床和基础研究,重症大数据与人工智能的研发。作为负责人完成及在研包括国家自然科学基金面上/青年项目、北京自然科学基金项目、首都特色临床研究项目、吴阶平基金项目等多项国家及省部级课题,并作为课题骨干参加包括国家科技部重点研发计划等省部级以上课题多项。发表SCI收录学术论文160余篇,第一/通讯作者70余篇,H因子34,以第一发明人授权专利5项。多次被评为北京协和医院优秀员工,2019和2021年以第一申请人身份获得北京协和医院医疗成果奖三等奖、二等奖各一次。曾荣获中华医学会重症青年研究者奖、欧洲呼吸病学会青年学者奖、华夏医学科技奖一等奖、国家军队科技进步一等奖,北京医学科技奖三等奖,入选2020年北京市科技新星计划,名列2022年斯坦福大学发布的基于Scopus数据库全球前2%顶尖科学家影响力榜单。


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