80岁老奶奶，因“血糖升高10余年，左足溃烂20余日”入住医院内分泌科，如何诊治？

病史摘要

患者女，80岁，湖南娄底人，退休人员。因“血糖升高10余年，左足溃烂20余日”于2016年6月27日入住内分泌科。

现病史

患者10余年前因身体不适当地就诊时发现血糖升高，先后口服降糖药及皮下注射胰岛素调节血糖，血糖控制不佳，当地诊断为2型糖尿病。20多天前患者左足第一趾内侧及第二趾外侧大水疱，破溃后伤口反复未见愈合，伴疼痛，遂来我院就诊，门诊以“2型糖尿病 糖尿病足细菌感染？”收入院。自发病以来，患者精神睡眠可，食纳一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

有高血压病史，未规律服药及监测血压。

个人史、婚育史、家族史

均无特殊。

体格检查

体温36.0℃，脉搏80次/min，呼吸16次/min，血压160/90mmHg。慢性病容，心肺腹体查无异常，左足第一趾内侧、第二趾外侧可见约2.0cm×1.0cm大水疱，白色死皮覆盖，表面无溃烂，未见脓性分泌物。

入院诊断

1.2型糖尿病

糖尿病足细菌感染？

2.高血压病1级

极高危组。

临床诊治

临床思维

1. 老年患者血糖升高10余年，控制不佳，当地医院已经诊断为2型糖尿病，故2型糖尿病诊断明确；左足皮肤破溃伤口不愈合，故考虑糖尿病足细菌感染。需完善病灶分泌物细菌培养与鉴定等检验检查。

2. 高血压病1级　极高危组。

诊疗经过

入院后予以降血糖治疗并送检创面分泌物微生物培养。入院后第2天创面分泌物培养出细菌，鉴定为腐败希瓦菌。根据药敏结果，使用敏感药物头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗。治疗4d后患者足部感染控制，大水疱消失，破溃面缩小，患者要求出院，予带药出院。

微生物检验

24h血平板上可见湿润，凸起，溶血，外层紫红色而内层暗红色菌落（图1）。革兰氏染色镜下可见革兰氏阴性杆菌，有极端鞭毛，无芽孢，无荚膜（图2）。检出菌在质谱仪上鉴定腐败希瓦菌。氧化酶试验阳性，分解葡萄糖，O/F为氧化型，不分解核糖，TSI为K/A，动力、硝酸盐还原、鸟氨酸脱羧酶和DNA酶试验阳性。在TSI或克氏双糖铁琼脂中产生大量硫化氢（H2S）。与沙门菌属、变形杆菌属和弗劳地枸橼酸杆菌的鉴别：腐败希瓦氧化酶阳性，葡萄糖O/F为氧化型；而沙门菌属、变形杆菌属和弗劳地枸橼酸杆菌氧化酶阴性，葡萄糖O/F为发酵型。与海藻希瓦菌的鉴别：腐败希瓦菌6.5% NaCl下不生长。

图1 皮肤破溃分泌物标本培养24h，血平板上菌落形态

图2 皮肤破溃分泌物标本培养24h，血平板上菌落涂片镜检（革兰氏染色×1000）

最终诊断

2型糖尿病，糖尿病足腐败希瓦菌感染。

讨论与点评

希瓦菌属从1941年首次分离并被命名为假单胞菌以来，希瓦菌属多次更名（无色棒菌属、假单胞菌属、异单胞菌属等）。至今发现50个种，与人类疾病有关的有腐败希瓦菌和海藻希瓦菌两个种。腐败希瓦菌是在水及土壤中分布极广泛的腐生菌，可导致食品变质，是一种条件致病菌，可以引起菌血症、中耳炎、胫骨感染、创伤后溃疡，以及引起糖尿病或免疫力低下患者皮肤的化脓性溃疡。

本案例为糖尿病患者，由于血糖一直控制不佳，具有糖尿病足细菌感染的易感因素，是典型的糖尿病足案例，所以糖尿病患者应该到医院就诊，定期检测血糖，制订适合自己的治疗方案，控制好血糖，防止糖尿病足等并发症的发生。一旦出现皮肤破损，应该尽早就医，尽早送检皮损组织或分泌物做微生物检验，以便尽早找出病原菌。糖尿病足感染患者创面分泌物微生物培养结果显示病原菌种类众多，革兰氏阴性杆菌种类较革兰氏阳性球菌多，亦有部分真菌感染，混合感染突出。有文献报道糖尿病足感染的病原菌谱随时间变迁而改变，不同阶段患足局部感染病原菌的种类可能不同，或者同一种病原菌在不同阶段对一种抗菌药物的敏感度不同；应多次进行创面病原菌培养及药物敏感试验，合理使用抗菌药物。

（王嘉惠）

（环球医学编辑：常路）