一45岁男性，农民，10年前检查发现血糖升高，目前使用胰岛素控制血糖。2个月前农作时不慎划破左足第1足趾，随后出现足部溃烂、红肿、疼痛等，当地医院住院输液抗感染、降糖治疗，足部症状未见明显好转，如何治疗？
 
 
（一）案例介绍
 
1.病史
 
李某，男，45岁，农民，主诉“发现血糖升高10年，左足第1足趾溃烂2个月”入院。10年前患者因乏力在当地医院检查发现血糖升高，目前患者使用“门冬胰岛素30注射液25U/早餐前、20U/晚餐前皮下注射”，空腹血糖控制在10~13mmol/L，餐后血糖控制在12~18mmol/L。2018年3月患者农作时不慎划破左足第1足趾，随后出现足部溃烂、红肿、恶臭、麻木、疼痛明显，并于当地医院住院输液抗感染、降糖治疗，足部症状未见明显好转。既往有高血压病史3年。长期服用降压、抗凝、稳定斑块等药物治疗。平素有吸烟嗜好20年。
 
2.体征
 
BMI 21kg/m²，体温37.8℃，血压130/70mmHg，两肺呼吸音清，心率78次/min，律齐，未闻及明显干湿性啰音。左下肢轻度水肿，双足足背动脉搏动减弱，左足背红肿，左足第1足趾溃烂，存在坏死组织及渗出，压痛（+）。
 
3.检查
 
血常规：白细胞计数1.6×10⁹/L，中性粒细胞80%，血红蛋白110g/L，余（-）。生化：尿素氮10.4mmol/L，肌酐78μmol/L，空腹血糖10.7mmol/L，白蛋白25g/L，C反应蛋白101mg/L。心电图示未见明显异常。X线：左足糖尿病足。MRI：左足第1趾骨骨髓炎。肌电图：双下肢的运动和感觉都传导减慢。
 
4.诊断
 
糖尿病足（Texas 3D，左侧）、2型糖尿病、高血压、糖尿病性周围血管病变、糖尿病性周围神经病变。
 
（二）康复评定
 
1.全身状态评定
 
①中年男性，因外伤后出现糖尿病足感染。②精神焦虑，紧张恐惧，悲观失望。③农民，家庭经济条件一般。④既往有吸烟嗜好。⑤血常规：白细胞计数1.6×10⁹/L、中性粒细胞80%，血红蛋白110g/L，余（-）。生化：尿素氮10.4mmol/L，肌酐78μmol/L，空腹血糖10.7mmol/L，白蛋白25g/L，C反应蛋白101mg/L。血沉：45mm/h。心电图示未见明显异常。X线：左足糖尿病足。MRI：左足第1趾骨骨髓炎。肌电图：双下肢的运动和感觉都传导减慢。
 
2.障碍评估
 
①足部存在感染。②足部存在神经、血管病变。③心理障碍：糖尿病治疗时间长，并发症多，术前及术后均需要长期监测血糖，皮下注射胰岛素，足部感染在当地医院治疗效果欠佳，经费高，使患者丧失信心，出现紧张恐惧、焦虑情绪。
 
3.足部评定
 
①足部神经检查：压力觉检查提示保护性皮肤异常；振动觉检查提示异常；触觉异常；跟腱反射存在；肌电图提示感觉及运动神经纤维传导异常。②足部血管病变：ABI左侧足背1.0，胫后1.1；TBI>0.75；经皮氧分压73mmHg；B超提示双下肢动脉硬化斑块。③足部合并感染：脓性渗出或局部红肿热痛等典型表现及发热、白细胞升高、血沉加快、CRP升高；按Wagner分级法为糖尿病足3级，按Texas分级法为糖尿病足（Texas 3D，左侧）。
 
4.疼痛评定
 
VAS 4分。
 
5.足底压力评定
 
左足第1跖骨头压力异常增高。
 
6.ADL评定
 
65分。
 
（三）康复处方
 
1.全身基础疾病治疗　①糖尿病饮食，高蛋白低脂饮食。②戒烟限酒。③每日监测末梢血糖7次，随时调整胰岛素剂量，控制血糖在<10mmol/L，尿酮体（-）。④血压≤130/80mmHg。⑤使用足部分泌物敏感的抗生素抗感染治疗。⑥足部清创切开引流，加强换药。⑦静滴白蛋白纠正低蛋白血症，增加含铁食物摄入，待低蛋白血症、贫血基本纠正，则严格按2型糖尿病饮食治疗。⑧针对糖尿病血管、神经治疗：活血化瘀、营养神经等治疗。
 
2.心理治疗　主动与患者谈心，鼓励患者，增强患者战胜疾病的信心，消除其顾虑；多安慰、多鼓励、适时疏导，使患者心态稳定，配合治疗；鼓励患者多与家人、朋友及其他患者沟通，如实表达内心需求，培养并保持健康向上的心态；深入浅出地给患者介绍疾病知识，指导其科学用药，合理控制饮食，戒烟酒，建立良好的健康行为。
 
3.物理因子治疗　超短波治疗、紫外线治疗、气血循环仪治疗来控制感染、促进糖尿病足溃疡愈合；足部疼痛可使用超短波、低中频电治疗和镇静、营养神经药物治疗。
 
4.嘱患者每日适当做小腿和足部运动30~60min，平时抬高患肢，以利血液回流，可以改善下肢血液循环。
 
5.足底减压　行足底压力测定，配合适当的减压鞋垫甚至矫形鞋，预防由于压力不均引起的足部胼胝及溃疡。
 
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（环球医学编辑：常路）