82岁房颤男性患者，因“突发左侧肢体无力、口角右歪及双眼向左注视不能3天”入院。作为一例较为典型的高龄血栓与出血并存患者，治疗过程中发生大静脉置管内及外壁血栓形成并感染菌血症，高热寒战。诊断明确，但治疗被“逼到墙角”，要做的决断不是那个方案没风险而是都会有风险的方案哪个利大于弊。
 
 
【病例介绍】
 
患者男性，82岁。因“突发左侧肢体无力、口角右歪及双眼向左注视不能3天”于2006年6月9日入院。患者于6月6日中午12时左右无诱因突发左侧肢体无力，身体向左侧歪斜。查体：血压134/75mmHg，心率84次/分，律不齐。神志模糊，双眼向右侧凝视，左侧肢体瘫痪。头颅CT示右侧额、颞、顶叶大面积梗死（图1）。
 
既往史：频发房性期前收缩15年，阵发性房颤病史1年，曾服用“盐酸普罗帕酮、盐酸胺碘酮、盐酸维拉帕米”等药物治疗，房颤发作时口服“阿替洛尔，盐酸胺碘酮”，症状减轻。曾服用双嘧达莫50mg，阿司匹林50mg抗血小板治疗，2005年停用阿司匹林，使用硫酸氢氯吡格雷抗血小板治疗。2005年诊断高血压2级（极高危），使用缬沙坦降压治疗。
 
入院诊断：1.急性脑梗死（右）；2.心律失常 阵发性心房颤动；3.高血压2级（极高危）。
 
入院后予以脱水降颅压、抗血栓、营养神经、保护胃黏膜、抗感染、左颈外静脉大静脉置管营养支持等治疗。发病后急性期予以硫酸氢氯吡格雷75mg每日1次，达肝素钠5000U每12小时1次（2006年6月9日～6月13日）抗血栓治疗5天，头颅CT（2006年6月13日）示散在小斑点状渗血灶，停硫酸氢氯吡格雷和达肝素钠，继续营养神经等治疗。2006年6月24日头颅CT示渗血加重（图2）。2006年7月6日渗血明显吸收减少，脑水肿逐渐消退，中线复位，脑室出现。2006年7月29日渗血基本吸收，脑水肿不明显（图3）。发病后一直卧床，先后发生肺部感染三次，急性心功能不全二次，贫血、低蛋白血症、肠道菌群失调等，并因急性呼吸衰竭经鼻气管插管机械通气，均经治疗好转，成功拔除气管插管。发病后3个月（2006年9月9日）突然寒战、高热（T 40.2℃）。自左颈外静脉置管内吸引出3cm×0.1cm大小线形沉积物一条。血常规：WBC 18.4×109/L，N 0.82%。床旁血管超声：左颈外静脉内导管中部外壁附壁血栓；左颈内静脉内陈旧血栓（图4）。血培养及大静脉穿刺点分泌物培养：鹑鸡肠球菌。
 
图1 右侧额、颞、顶叶大面积脑梗死
 
图2 梗死灶内可见斑片状渗血
 
图3 病灶内渗血基本吸收
 
图4 左颈外静脉内导管中部外壁附壁血栓（21.7mm×1.6mm）
 
【病例讨论】
 
李小鹰（解放军总医院老年心血管科 教授）
 
患者为高龄老年心房纤颤患者，急性脑栓塞后继发脑出血，出血吸收40天，左颈外静脉置管内血栓形成并感染菌血症，病情危重，请各位专家讨论以下问题：①现在能否立即拔除管？②是否可以开始进行抗凝治疗？脑出血后抗凝治疗的最佳时间窗？
 
郭伟（解放军总医院血管外科 教授）
 
是否拔管应该先确定血管是全部堵塞还是部分堵塞；血栓是新鲜还是陈旧以及血栓的长度。目前患者血栓为新鲜血栓。新鲜血栓容易脱落，发生肺动脉栓塞风险大，考虑到患者高龄，脑梗死后，病程中曾出现颅内病灶渗血，如果一旦发生肺动脉栓塞，有效治疗的方法也不多。从血管外科的一般治疗原则来说，深静脉置管合并急性血栓形成，不能立即拔管。但是此例高龄患者如果保留大静脉置管，感染会持续存在并继续加重，将危及生命。内科情况的评估可能更重要。
 
梁发启（解放军总医院血管外科 教授）
 
超声显示血栓形成，如新鲜血栓拔管可能导致血栓脱落，出现栓塞等并发症。如果血栓在大静脉导管管壁，黏附不牢易脱落。如果血栓在血管管壁，则不易脱落。应该在超声下确定血栓与管壁关系。从超声影像看，颈外静脉锁骨上段有血栓形成，回声强，脱落可能性小。但导管远端有侧孔，附着在远端的絮状物可能脱落。可以等一段时间如一周，待血栓机化后再拔。
 
唐杰（解放军总医院超声科 教授）
 
床旁超声证实大静脉导管在颈外静脉，血栓在颈外及颈内静脉都存在，以血管管壁为主，新鲜血栓与机化血栓并存。颈外与颈内交汇处及锁骨下静脉显示不清。颈内静脉有一类似管腔形状物可能为血栓再通后图形回声。
 
李小鹰（解放军总医院老年心血管科 教授）
 
解决感染菌血症的方法是尽快拔除大静脉置管，因为血培养及大静脉穿刺点分泌物培养为鹑鸡肠球菌，这是首先要考虑的感染源，如果保留大静脉置管将使感染诱因持续存在，如果再等一周患者的感染会加重，全身情况会继续恶化，可能出现败血症，感染性休克而致命。还有，血栓一周后能否机化？没有抗凝治疗血栓是否会继续加重？但是，如果拔管又存在以下危险，新鲜血栓在拔除过程中可能脱落，如果大血栓脱落，随血流到上腔静脉，经过右心室到肺动脉，形成肺梗死，可能出现血压下降，呼吸困难，猝死等情况；如果小血栓脱落，可能咯血。非常矛盾。我的意见，虽然进退都有风险，但权衡利弊还是应该快拔管，早拔管。拔管过程中积极做好抢救准备，一旦发生肺血栓栓塞，立即肝素化治疗，密切监测凝血指标；因患者3个月内有出血是溶栓的禁忌证，如大的肺梗死还应做好介入治疗经导管取栓准备及急诊手术准备等。抗凝治疗过程中还有再发生脑出血的风险，因此必须有家属的知情同意。
 
郑秋甫（解放军总医院老年心血管科 教授）
 
第一，以往的尸检发现类似静脉血栓多为白色血栓，黏附牢固，因此我考虑应当尽早拔管，同时作好肺血栓栓塞的抢救准备。第二，患者为房颤心律，在服用硫酸氢氯吡格雷75mg每日1次情况下发生脑梗死，因此抗血小板治疗预防血栓疗效不满意。临床资料显示与安慰剂相比，华法林可降低房颤缺血性脑卒中68%，而阿司匹林仅降低缺血性脑卒中18%。如果脑系科无禁忌，考虑小剂量华法林抗凝治疗，预防血栓，1.5mg/d，INR控制在1.5～1.8为宜。
 
汤洪川（解放军总医院神经内科 教授）
 
缺血性脑卒中继发脑出血后再抗凝治疗安全时间窗，AHA/ASAC关于卒中预防指南提到是3～4周，但国内一般认为在脑出血后3～6个月。患者发病3个月多，目前神经系统情况相对平稳，7月29日头颅CT示继发渗血基本吸收，脑水肿不明显，至今已经40天。如果没有新的血栓发生还可以等待观察一二个月，但是目前患者出现深静脉血栓，等待的风险可能更大，综合考虑血栓及出血的利弊，应考虑抗凝治疗。应用华法林疗效和出血风险都比阿司匹林大，可能导致再发脑出血，应特别掌握好剂量和目标INR值。
 
程友琴（解放军总医院老年心血管科 主任医师）
 
这是一个高龄心房纤颤患者，预防缺血性卒中的药物应选华法林。阿司匹林对预防心房纤颤患者卒中仅能提供有限的保护。一级预防研究中阿司匹林能减少卒中发生达33%，二级预防试验中仅为11%。而ACTIVE-W研究还证实有2个以上卒中危险因素的心房颤动患者中，抗血小板药物氯吡格雷（75mg/d）联合阿司匹林（75～100mg/d）对血管事件的保护作用不如华法林（INR靶目标2.0～3.0）。2006年美国心房颤动治疗指南指出：多数合并稳定性冠状动脉疾病的心房颤动患者，单纯华法林抗凝（INR2.0～3.0）足以提供满意的抗血栓治疗，预防脑或心肌缺血性事件的发生。小剂量华法林抗凝（INR<2.0）联合阿司匹林治疗，并不优于单纯阿司匹林治疗；中等或高强度口服华法林联合阿司匹林比单纯阿司匹林效果好，但是增加了出血发生率。综合考虑上述风险效益比，还是选用华法林抗凝治疗。抗凝治疗的目标强度需要权衡预防缺血性卒中与避免出血并发症。患者82岁高龄，按照2006美国房颤治疗指南中建议，有高度出血危险、年龄>75岁老年患者的卒中预防，INR目标为2.0，目标范围1.6～2.5。
 
李小鹰（解放军总医院老年心血管科 教授）
 
老年房颤患者通常合并多种疾病，老年共病同时增加高血栓及高出血风险患者。我们对一组平均85岁的高龄老年房颤人群的调查显示，27%合并血栓倾向疾病（缺血性脑卒中，一过性脑缺血，椎动脉供血不足，心房血栓，深静脉血栓等），21%合并出血倾向疾病（既往脑出血，出血性胃炎，十二指肠球部溃疡，肾性贫血，血小板减少症等），8.6%同时合并血栓及出血倾向疾病。与较年轻的患者不同，老年房颤，尤其高龄老年患者同时具有高血栓及高出血风险，出血事件发生后，暂停抗栓药物、卧床、感染等因素，又导致再发血栓事件。因此，对这样复杂的临床情况，应权衡好受益与风险后，选择安全的抗凝治疗。
 
此例高龄患者属于房颤缺血性脑卒中继发脑出血后再抗凝治疗，而且由于急性深静脉血栓形成不得不提前进行再抗凝治疗。这类患者治疗上矛盾很大，必须回答好两个问题：第一，再栓塞与再出血的风险各有多大？如何评估？第二，新的静脉或动脉血栓出现时抗凝时间窗能提前到什么时候？
 
2006年AHA/ASAC卒中预防指南中提到出血的危险因素包括：定位在脑叶的出血；老龄；高血压；抗凝治疗的剂量和强度；透析；脑白质缺血以及MRI微出血征象。因此本患者属于再出血的高危人群。老年房颤患者抗凝治疗严重出血的发生率为每年1.2%，颅内出血的发生率一般在0.1%～0.6%，因INR高低而有区别，75岁以上患者INR目标值2.5时比2.0时颅内出血的发生率增加一倍。因此AHA/ASAC卒中预防指南建议75岁以上患者INR目标值为2.0（1.6～2.5）。2006年我国专家共识建议老年人INR安全窗为1.5～2.5，75岁以上老年人INR为1.5～2.0，中位数为1.8，因此本患者应用华法林INR最好不超过1.8。第二个问题，抗凝时间窗，新发生的深静脉血栓需要抗凝，但脑出血吸收仅40天。国内强调抗凝治疗应在脑出血后3～6个月。2006年AHA/ASAC关于卒中预防指南中指出：对卒中继发脑出血的患者，所有抗血小板及抗凝治疗在出血后1至2周停用（Ⅲ，B），口服抗凝药物在脑出血后3至4周进行，同时严格监测INR。我很怀疑他们是否真的敢在第三周就用抗凝治疗，但是我们这个患者如果等到三个月以后就太危险了，因此我建议开始口服华法林1.5mg/d开始，监测INR在1.5～2.0，最好在1.6～1.8。同时密切观察全身出血情况。
 
治疗结果：患者于会诊讨论后在周密准备下拔除了左颈外静脉置管，继续抗生素治疗及全身支持治疗，口服华法林1.5mg/d开始，监测INR在1.5～2.0。患者逐步恢复并于2006年10月30日出院，随访至2008年1月病情平稳。
 
【专家点评】
 
李小鹰（解放军总医院老年心血管科 教授）
 
这是一例较为典型的高龄血栓与出血并存患者，系高龄老年心房纤颤患者，急性脑栓塞后继发脑出血，治疗过程中发生大静脉置管内及外壁血栓形成并感染菌血症，高热寒战。诊断明确，但治疗上两大矛盾：
 
1.深静脉置管合并急性血栓形成，不宜立即拔管，而血培养证实深静脉置管感染是菌血症的根源。此时决定患者预后的因素有三：抗感染治疗的力度和疗效、高龄多器官衰竭患者对急性菌血症的抵抗能力（能否再等待1周时间？）、导管拔出时外壁附壁血栓脱落能否造成致命性梗死。经过专家会诊，充分讨论和权衡利弊后，选择积极抗感染治疗和抗凝治疗的同时拔管，做好肺梗死的急救准备。结果挽救了患者生命。
 
2.发生出血后需要再次抗凝治疗何时能够开始？高龄患者经常会面临这个两难的选择。本例患者是房颤、大面积脑梗死继发出血、40天时深静脉血栓形成，此时需要回答的问题也有三个：如何评估再栓塞与再出血的风险？如何选择再抗凝治疗时间窗？如何防治出血副作用？
 
以目前的共识回头分析该病例：按卒中危险分层的CHADS2评分标准：心力衰竭、年龄>75岁、高血压史、糖尿病史各1分，卒中或一过性脑缺血发作病史2分。CHADS2评分≥2分即主张用华法林抗凝。该患者CHADS2评分为5分，缺血性卒中年发生率将≥8.5%，属于很高危的人群。因此应该进行华法林抗凝治疗预防再次脑血栓。
 
出血风险评分工具有mOBRI，HEMORR2HAGES，Shireman，HAS-BLED，ATRIA和ORBIT。相对于其他的出血风险评分，HAS-BLED评分：高血压（H），异常的肝肾功能各计1分（A），　卒中（S），　出血（B），INR值不稳定（L），　老年>65岁（E），药物、饮酒各计1分（D）。HAS-BLED评分对房颤相关大出血，尤其对出血性脑卒中预测效能高于其他评分。该患者HAS-BLED评分大于3，为出血高危，需要控制好出血危险因素，开始抗栓治疗之后定期复查；纠正出血风险因素，如血压控制不良、口服维生素K拮抗剂INR波动，合用药物（阿司匹林，NSAIDs等），饮酒等。维护肾功能，对患者进行安全抗栓。
 
十年前针对本病例专家会诊中充分根据血栓与出血评估结果、相关诊治指南建议［1-3］和本身的临床经验［4，5］，选择“开始口服华法林1.5mg/d，监测INR在1.5～2.0，最好在1.6～1.8，同时密切观察全身出血情况”。结果患者病情好转并稳定出院。
 
高龄血栓与出血并存患者的治疗常常把我们“逼到墙角”，要做的决断不是那个方案没风险而是都会有风险的方案哪个利大于弊，此时，“综合评估”“指南规范”和“临床经验”就是我们正确决断的三大法宝。
 
参考文献
 
1.European Heart Rhythm Association，European Association for Cardio-Thoracic Surgery，Camm AJ，et al.Guidelines for themanagement of atrial fibrillation：the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology（ESC）.Europace，2010，12（10）：1360-1420.
 
2.January CT，Wann LS，Alpert JS，et al.2014 AHA/ACC/HRSguideline for themanagement of patientswith atrial fibrillation.Circulation，2014，130（23）：e199-267.
 
3.Gordon H，Guyatt.Elle A，Mark Crowther，et al.Executive summary：antithrombolictherapy and prevention of thrombosis，9thed：ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest，2012，141：7S-47S.
 
4.老年人心房颤动的诊治中国专家建议 （2011），中华老年医学杂志，2011，11：894-908.
 
5.心房颤动抗凝治疗中国专家共识 （2012），中华内科杂志，2012，11：916-921.
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）