82岁女性，突发一过性意识丧失伴胸闷2小时。无神经系统定位体征，不支持急性脑血管病，伴有胸闷、憋气，心率、呼吸增快，血压、血氧饱和度下降，P2亢进，心肌损伤标志物正常。如何诊治？
 
【病例介绍】
 
患者女性，82岁，因“突发一过性意识丧失伴胸闷2小时”于2009年11月30日入院。患者2小时前于坐位休息时无明显诱因突发意识丧失，数分钟后意识恢复，感胸闷、憋气，面唇青紫，肢端发凉，轻度头晕。无胸痛、心悸、大汗；无咳嗽、咯血；无腹痛、恶心、呕吐；无头痛、抽搐、二便失禁及肢体无力、活动障碍。
 
既往史：血脂异常30余年。多动脉粥样硬化伴多发斑块10余年。5年前曾短暂性脑缺血发作。否认冠心病、高血压、糖尿病、近期手术、长途旅行、卧床史。否认过敏史。否认吸烟史。
 
入院查体：BP 70/40mmHg，R 34次/分，P 98次/分，T 36.8℃，SpO2 78%（未吸氧）。神志清楚，精神弱，唇甲发绀，颈静脉略充盈，颈动脉未闻血管杂音，呼吸浅促，双肺叩诊清音，对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，HR 98次/分，律齐，P2亢进，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，双下肢无水肿，无单侧肢体周径增粗，双足背动脉搏动对称。四肢肢端凉，四肢肌力正常，病理反射征阴性。
 
辅助检查：
 
血常规：WBC 8.02×109/L，N 69.3%，Hb 123g/L，PLT 177×109/L；心肌酶正常。BNP 1353pg/ml↑。
血气分析（面罩给氧FiO2 50%）：pH 7.36，PO2 58.3mmHg↓，PCO2 30.9mmHg↓；SaO2 86%↓，BE-6mmol/L↓，P（A-a）O2 50mmHg。
凝血功能：PT 11.9秒，APTT 22.8秒，INR 0.98，Fib 3.23g/L，D-二聚体634ng/ml↑。
生化：肝肾功能、血糖、电解质未见明显异常。
心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞。V1～V6 T波低平，浅倒置（图1）。
床旁胸部X线片：心影增大，余无明显异常。
床旁超声心动图：右室扩大（横径4.06cm），左室舒末内径4.0cm，三尖瓣中度反流，肺动脉高压（估测肺动脉压64mmHg），左室射血分数64%（图2）。
双下肢动静脉B超提示右股静脉血栓几乎充满管腔，未探及血流，左下肢深静脉血流通畅，双下肢动脉粥样硬化伴多发斑块。
 
图1  心电图
 
图2  床旁超声心动图
 
入院诊断：1.急性肺血栓栓塞症（高危）；2.右股静脉血栓形成；3.多动脉粥样硬化症。
 
诊疗经过：予心电监护、经股静脉置管补液、静点多巴胺、无创呼吸机辅助通气，并立即予rt-PA 50mg（10mg静推+40mg静滴2小时）溶栓，半小时后血压渐升至92～100/50～60mmHg，HR 66～80次/分，呼吸渐平稳，SpO2 95%～100%，胸闷缓解。动脉血气分析pH 7.36，PCO2 32.3mmHg，PO2 119.4mmHg。心电图右束支传导阻滞消失；超声心动图右室扩大无明显变化，三尖瓣反流减轻，肺动脉高压缓解，下腔静脉无扩张但血流缓慢。溶栓结束后续予普通肝素持续静滴抗凝，适时调整使APTT维持于正常值1.5～2.5倍之间，加用华法林2.5mg每晚1次口服，48小时后将普通肝素改予低分子肝素钙6000IU，皮下注射每12小时1次。
 
入院第4天发现双侧腹股沟区瘀斑及血肿，血红蛋白下降最低至68g/L，血小板无明显下降，心电图曾有ST-T缺血性改变，B超提示双侧股总动脉假性动脉瘤形成，右侧直径10cm，左侧可见3个，直径分别为3cm、6.6cm、8.9cm（右侧股动脉曾血气分析穿刺取血，左侧行股静脉置管穿刺术）周围血肿形成，未发现其他部位出血，生命体征平稳，监测INR 1.8，停用低分子肝素，予局部动脉压迫出血停止，理疗后血肿渐消退。调整华法林剂量，INR维持于1.8～2.5。监测双下肢静脉B超提示右股静脉血栓逐渐缩小。
 
第30天行核医学双下肢静脉显像未见异常，肺通气-灌注扫描可见左肺下叶背段、前基底段、外基底段、后基底段及右肺下叶外基底段呈肺段性或亚肺段性放射性分布缺损区，肺通气大致正常。肺灌注通气显像不匹配，仍存双肺多发肺栓塞，超声心动图各房室腔大小及功能正常。此间完善抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白S等易栓症相关血液检查均正常，肿瘤标志物及影像学检查均无肿瘤提示。
 
于华法林抗凝3个月后，因未再发生出血事件，而患者依从性好，能按时就诊复查，监测INR，建议其长期甚至终生应用华法林治疗。
 
5年后随访：目前华法林3～4.5mg/d，INR维持于2.0左右，病情平稳，未发生明显出血，体力活动耐力好，每年行双下肢静脉B超未见血栓，超声心动图提示三尖瓣极少量反流，未发现肺动脉高压。
 
【病例讨论】
 
有症状的静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生率高，其中约三分之一表现为急性肺血栓栓塞症（acute pulmonary thromboembolism，APTE）［1］。APTE是除心肌梗死和脑卒中外的第三大致死性心血管疾病，高达15%的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）患者在患病后的第一个月内死亡。在致死性病例中，有60%的患者被漏诊，只有7%的患者得到及时正确的诊疗。而在幸存的患者中，30%在接下来的10年中会复发［2］。因此，应提高对VTE/APTE的认识及诊疗水平。
 
APTE由于栓塞的范围、速度以及原有心肺功能状态的不同临床表现各异，且多无特异性，给临床诊断带来困难［2］。多数患者会出现不同程度的呼吸困难，但出现呼吸困难、胸痛、咯血典型“肺梗死三联征”者不足20%。心电图有典型SIQⅢTⅢ的也仅约三分之一。约10%的患者以晕厥为首发症状或唯一症状。
 
本例患者突发晕厥，无神经系统定位体征，不支持急性脑血管病，伴有胸闷、憋气，心率、呼吸增快，血压、血氧饱和度下降，P2亢进，心肌损伤标志物正常，不支持急性心肌梗死，D-Dimer≥500ng/ml，BNP增高，ECG有新发右束支传导阻滞及胸前导联非特异ST-T改变，提示肺动脉高压、右心负荷增重，Wells评分［2］6.0（2014ESC简化版［3］2分），应高度怀疑APTE。
 
近年来国际国内指南均建议对APTE危险分层，有助于预后判断及实施治疗［1-4］。超声心动图检查虽然不是确诊检查，但常常可显示肺动脉高压和右室负荷过重，有时可以直接显示位于右心、主肺动脉或左、右肺动脉内的血栓［5］。对可疑APTE存在低血压或休克，需尽快诊断，需与心源性休克、急性瓣膜功能障碍、心脏压塞和主动脉夹层鉴别时很有价值。本例患者存在休克，血流动力学不稳定，床旁超声心动图结合临床诊断APTE，同时双下肢静脉超声证实右股静脉血栓存在。
 
近年来国内外指南提出对无绝对禁忌证的高危APTE患者应首选溶栓治疗［1，3，5］。但溶栓治疗会导致出血风险增加，包括颅内出血等致命性出血，高龄是出血高危因素之一。抗凝是APTE治疗的基石，可以选用普通肝素或低分子肝素及华法林等［5］。2014年ESC指南新增了新型口服抗凝药如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群和依度沙班等作为初始及维持抗凝，其中利伐沙班和阿哌沙班可单药治疗，达比加群和依度沙班需在肝素化后才能使用，无须化验监测，但对老年人群的相关研究仍需等待［3］。本例患者经rt-PA紧急溶栓后症状改善，肺动脉高压、右心功能障碍缓解，治疗有效，但对老年人群的相关研究仍需等待［3］。本例患者经rt-PA紧急溶栓后症状改善，肺动脉高压、右心功能障碍缓解，治疗有效，但出现较严重的穿刺和非穿刺部位出血。
 
静脉血栓形成有多种原发和继发性危险因素，高龄是其中之一，年龄每增加10岁，PTE/DVT（即深静脉血栓形成，deep venous thrombosis）的患病率增加10%［2］。PE患者一般需抗凝治疗三个月，之后根据栓塞复发和出血的风险决定抗凝时程。对无诱因首发的近端DVT及PE、无或低出血风险患者建议终身抗凝［2，3］。2014年ESC指南建议对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者可考虑口服阿司匹林，亦可能降低VTE复发风险［3］。
 
此例患者诊治过程提示，高危APTE的高龄患者，及时诊断，严密监测下及时溶栓、坚持抗凝治疗，也可获益。
 
【专家点评】
 
秦明照（首都医科大学附属北京同仁医院 教授）
 
1.患者以晕厥、低血压、休克伴有呼吸困难、低氧血症、过度通气为表现，临床高度怀疑高危肺栓塞，病情危重无法行CTPA等确诊检查，超声心动图检查明确存在肺动脉高压、右心负荷增重，可以考虑APTE诊断，并及时实施rt-PA50mg静脉溶栓，溶栓效果理想。
 
2.关于溶栓并发症溶栓前已与家属充分沟通，溶栓易并发出血，甚至危及生命，老年人出血风险更高。该患者多处血肿，有与穿刺相关的，亦有自发出血，出血量较大，导致中度贫血。故对考虑溶栓的患者，应注意保护穿刺部位，减少穿刺，避免肌内注射，严密观察出血倾向，特别是警惕腹膜后血肿等内脏出血，及时处理避免严重临床情况。
 
3.决定抗凝疗程需权衡血栓栓塞复发和出血的风险，而血栓复发的风险通常由PE的病因（瞬时危险因素、无明显诱因的或是癌症相关的）决定。此患者属无诱因的首发PE，且为高危患者，除高龄外，无明显其他出血高危因素，可严密监测下长期抗凝。
 
参考文献
1.中华医学会心血管病学分会肺血管病学组，中国医师协会心血管内科医师分会.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识.中华内科杂志，2010，49（1）.
 
2.Jaff MR，McMurtry MS，Archer SL，et al.Management ofmassive and submassive pulmonary embolism，iliofemoral deep vein thrombosis，and chronic thromboembolic pulmonary hypertension：a scientific statement from the American Heart Association.Circulation，2011，123（16）：1788-1830.
 
3.Konstantinides SV，Torbicki A，Agnelli G，et al.2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.Eur Heart J，2014，35（43）：3033-69，3069a-3069k.
 
4.Lankhaar JW，Westerhof N，Faes TJ，et al.Quantification of right ventricular afterload in patients with and without pulmonary hypertension.Am JPhysiol Heart Circ Physiol，2006，291（4）：H1731-H1737.
 
5.Heit JA，Lahr BD，Petterson TM，et al.Heparin and warfarin anticoagulation intensity as predictors of recurrence after deep vein thrombosis or pulmonary embolism：a population-based cohort study.Blood，2011，118（18）：4992-4999.
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）