导语：粒缺伴发热，抗感染治疗理念如何？人民卫生出版社特别邀请到了国家血液病临床医学研究中心主任王建祥教授，就“血液病抗感染诊疗回顾与展望”这一话题展开系列讨论。本期为第1篇内容——粒缺伴发热患者 抗感染治疗如何选择？后续将推送第2、3、4篇内容，敬请关注优医迈公众号推文。

对于粒缺伴发热的治疗，要分几个层面去认识。

第一个层面，看看哪些患者容易发生粒缺伴发热。

作为一个病人群体来讲，这些患者由于中性粒细胞减少，他是一个免疫功能低下的状态。这个免疫功能状态影响因素很多，包括血液系统疾病、一些使用的药物性的因素等等。这些粒缺的时候，往往来讲，由于免疫力的低下，机体反应比较差，炎性反应有时候也比较差。因此，这些患者有时候体征不典型，和一般的正常人群的发展不一样。第二，目前在临床诊治过程当中，我们很难找到明确的感染灶，也很难找到明确的致病的病原菌，一般来讲对于这种病人，我们经常遇到（的）症状就一个发热，因此，在我们认识发热的时候就要想到一种感染，否则感染引起的病死率会比较高。

第二个（层面），粒缺伴发热会给患者带来什么。

我们也知道，刚才所讲的粒缺伴发热，粒缺的时候就是由于我们免疫力低下。那么，免疫力低下，在有发热的时候，我们机体抗感染的能力就比较弱。当然这群患者还往往伴有比较严重的基础性疾病，包括肿瘤患者，而且使用了化疗药物（的）患者，因此，在这种发生粒缺再发生感染时候，疾病相关的死亡率就比较高。因此，需要临床特殊的关注，尤其是对于血流感染的死亡率更高，甚至达到30%乃至40%。所以，大家应该重视这种疾病的发生，以及在诊断治疗上高度关注，才能挽救患者的生命。

第三个层面，就是对于治疗方案选择（的认知）。

对于粒缺伴发热，它还是分为不同的危险度的，有的相对于低危，有的相对于高危。那么，什么是高危？这其中有几个判断的层面，包括粒细胞的数量多少，比如小于100或是0.1×109/L，持续天数大于了7天。还有一些合并的临床症状，包括血流动力学不稳定、黏膜的损伤、血管导管内的感染，或者有些比较严重的症状，包括低氧血症等。还有是否伴有肝肾功能不全、是否合并其他免疫缺陷疾病，以及影响到免疫的或者影响到中性粒细胞的一些药物，包括分子靶向药物和免疫调节药。如果符合这些选项里的任何一项，我们可以定义为高危的患者。否则来讲，这些因素没有，就定义为低危的患者。因此，我们把患者区分出来了。

除此之外，还要区分出病原的因素。哪些病原是比较危险的因素呢？病原包括了，这病原是不是耐药的，既往患者有没有感染病史，或者患者以前是否接触过广谱的抗生素，尤其是一些三代的抗生素。

在一些重症患者中，往往合并的耐药菌的感染几率就比较大，此外所谓的在院内长期住院、反复住院、老年患者或者ICU的患者中所产生的病原的感染，一般的耐药菌的感染性比较大。

在确定病原的因素、患者的因素后，具体实施（方案）如何呢？

当然咱们实施方案里，我们有自己的指导原则，我们国家也有《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南》。这里边也要求我们，尽快地做出患者的危险分层、耐药的危险分层，尽快地使用抗生素。而且在病原没有明确的时候也要尽快地初始经验性治疗，不要等到病原微生物结果出来以后再实施治疗，那可能就晚了。因此，对于粒缺伴发热的患者，我们区分出高危低危的患者，同时能够对于那些高危的患者，要选择能够覆盖铜绿（假单胞）或者严重的革兰阴性杆菌的广谱抗生素做经验性治疗，一旦控制好了之后，我们可以采取降阶梯的治疗方案。对于低危患者来讲，我们就是选用一些抗生素，采取升阶梯的治疗策略。

我们把这些高危低危、耐药不耐药菌株区分出来之后，就可以实施治疗了，高危的患者降阶梯，低危的患者升阶梯治疗。