54岁男性，因咽部疼痛2月余入院。喉镜检查发现喉内肿物，活检为鳞状细胞癌。如何治疗？

【病例简介】

患者男性，54岁。因咽部疼痛2月余于2014年11月6日收住院。2个月前患者无明显诱因出现喉部疼痛，当地医院对症治疗，效果不佳，喉镜检查发现喉内肿物，活检为鳞状细胞癌，建议上级医院治疗。2014年10月来本院进一步诊治，门诊鼻咽喉镜提示左侧会厌谷及会厌舌面可见溃疡型肿物，左侧会厌咽皱襞受累及，邻近舌根部可疑侵及；病理会诊：中分化鳞状细胞癌；CT提示喉癌，声门上型，左上颈部淋巴结转移。患者无声音嘶哑、呛咳、憋气、耳痛等症状，为进一步治疗收入本院。

个人史：生于原籍，无疫区接触史；吸烟40年，30支/天，未戒烟；偶尔饮酒。

家族史：否认家族肿瘤遗传病史。

【影像学及特殊检查】

1.2014年10月30日颈胸部CT

检查所见：会厌舌面软组织影不规则增厚，呈较明显强化，以左侧份为著，表面不规则，似见较深溃疡，病变向前累及左侧舌会厌谷、会厌前间隙，可疑累及左侧舌根部，左侧舌根部软组织影增厚（图1）。相邻左侧勺状会厌皱襞略增厚。

图1 会厌舌面新生物，可疑累及左侧舌根

引自：头颈部肿瘤多学科诊疗病例精选.第1版.ISBN:978-7-117-27929-1.主编:李正江

左侧颈深上组可见肿大淋巴结，约1.4cm×1.6cm（图2）。

图2 左颈Ⅱ区肿大淋巴结

引自：头颈部肿瘤多学科诊疗病例精选.第1版.ISBN:978-7-117-27929-1.主编:李正江

余双颈部、双侧肺门、纵隔未见明确肿大淋巴结。

鼻窦、口咽、梨状窝、双侧喉室及甲状腺未见异常。

双侧肺气肿。右上肺胸膜下条索影及钙化点。左上肺散在多发斑点、结节影，密度较高。

双侧胸腔、心包未见积液。

影像学诊断：

（1）喉癌，声门上型，侵犯范围如上所述。

（2）左上颈部淋巴结转移。

（3）双侧肺气肿。双上肺陈旧病变可能性大。

2.2014年11月2日电子鼻咽喉镜检查

鼻腔进镜顺利。鼻咽部表面光滑，略充血，未见明显异常。口咽双侧扁桃体未见肿大。左侧会厌谷及会厌舌面可见溃疡型肿物，左侧咽会厌皱襞受累及，邻近舌根部可疑侵及，向右侧侵犯超过中线位置，会厌左侧喉面及游离缘肿胀、明显增厚（图3）。左侧梨状窝未见明显侵及。下咽部基本平整。喉部双侧披裂对称，未见侵及。双侧声带和室带光滑，未见侵及。双侧声带活动正常。

内镜诊断：

左侧会厌谷及会厌舌面可见溃疡型肿物，符合恶性。

图3 左侧会厌谷及会厌舌面溃疡型肿物

引自：头颈部肿瘤多学科诊疗病例精选.第1版.ISBN:978-7-117-27929-1.主编:李正江

【入院诊断】

喉癌（声门上型，T4aN1M0）。

【治疗经过】

2014年11月14日全麻下行扩大水平部分喉切除、双颈清扫、甲状腺峡部切除、气管切开。

手术经过：

常规术区消毒铺巾，局麻下气管切开，麻醉插管后给予全麻。取T形切口切开皮肤、皮下及部分颈阔肌，颈阔肌下分离皮瓣；切断舌骨上下肌群，去除舌骨，将舌骨下肌群下翻至甲状软骨中部；剥离甲状软骨上半部分外软骨膜，将上半部分甲状软骨剪除；于右咽侧壁切开进入咽腔，切开右侧会厌咽皱襞和杓会厌皱襞；沿右室带剪开至前联合，见肿物位于会厌舌面，呈溃疡型，侵及舌根。明视下距肿瘤约1.0cm切开舌根左咽侧壁，剪开左会厌咽皱襞和杓会皱襞，沿左室带剪开将标本切除，创面止血后切取周边切缘，冰冻病理检查切缘均未见癌。即缝合咽侧壁，将舌根和残喉拉拢缝合，予以加固后将舌骨上下肌群自身缝合。冲洗创面后置负压引流，分层缝合切口；患者清醒后更换气管套管，安全返回病房。

在等冰冻病理检查期间完成双侧颈部淋巴结清扫。首先切断左侧胸锁乳突肌，解剖颈鞘，保留颈内静脉，切断副神经，将左侧颈部Ⅱ～Ⅴ区淋巴脂肪组织连同胸锁乳突肌和副神经一并切除；而后游离右侧胸锁乳突肌，解剖颈鞘和副神经，将右侧颈部Ⅱ～Ⅳ区淋巴脂肪组织清除。

【术后处理】

1.密切监测生命体征。

2.注意伤口及引流情况。

3.对症及支持治疗。

4.保持胃管通畅，加强胃肠道营养，适时拔除胃管，恢复经口进食。

5.气管切开护理，保持气管套管通畅，适时拔除气管套管。

【术后病理】

（部分喉）：

会厌舌面低分化鳞状细胞癌，肿瘤大小3cm×2cm×1.5cm，累及会厌软骨和舌根横纹肌组织。（右舌根切缘）冰、（左舌根切缘）冰、（左咽侧壁切缘）冰、（左室带切缘）冰、（右室带切缘）冰均未见癌。

淋巴结转移性癌（5/129），未明确侵犯淋巴结被膜外组织。

左颈深上淋巴结 1/55

左颈深下淋巴结 2/21

左锁骨上0/6

（右颈Ⅱ区淋巴结）2/22

（右颈Ⅲ区淋巴结）0/11

（右颈Ⅳ区淋巴结）0/14

pTNM分期：

pT4N2。

【术后随诊】

1.2015年1月5日电子鼻咽喉镜检查 检查所见：右侧鼻腔置有胃管，左侧鼻腔进镜顺利。鼻咽部表面光滑，未见明显异常。口咽双侧扁桃体未见肿大。舌根部淋巴滤泡略增生。下咽部未充分显露。喉部呈术后改变，会厌切除，会厌谷呈瘢痕样表现，双侧披裂黏膜水肿明显。双侧声带完整，黏膜充血，双侧声带活动正常，声门开放好（图4）。

图4 喉术后1个月改变，未见复发征象

引自：头颈部肿瘤多学科诊疗病例精选.第1版.ISBN:978-7-117-27929-1.主编:李正江

内镜诊断：喉癌术后，会厌切除，残喉黏膜水肿，未见肿瘤征象。

2.2015年1月5日颈胸部CT 参阅2014年10月30日CT检查所见如下：

（1）舌骨、会厌、水平半喉切除、双颈淋巴结清扫、气管造瘘术后改变，局部未见明确肿瘤残留征象，食管内有鼻饲管置入，请随诊。

（2）右上肺新发类结节，形态不规则，边界清楚，密度不均匀，约1.4cm×1.8cm×3.0cm（图5），右上叶后段、左下叶基底段肺新发少许极浅淡片影，倾向炎症，请结合临床考虑，并注意随诊。

图5 右上肺新发类结节，形态不规则，边界清楚

引自：头颈部肿瘤多学科诊疗病例精选.第1版.ISBN:978-7-117-27929-1.主编:李正江

（3）双上肺另见多发小结节及钙化，同前相仿，倾向陈旧性病灶，请随诊。

（4）双肺弥漫泡性肺气肿，同前相仿。

（5）双侧颈部、腋窝、胸内未见异常肿大淋巴结。

（6）未见胸腔积液或心包积液。

3.2015年1月8日门诊复查，建议患者术后放疗，患者因戴模具出现呼吸困难，未行术后放疗。

4.2015年5月15日电子鼻咽喉镜检查 检查所见：“喉癌术后6个月”，鼻腔进镜顺利，未见明显异常。鼻咽部表面光滑，未见明显异常。口咽双侧扁桃体未见肿大。舌根部淋巴滤泡略增生。下咽部表面光滑，未见明显异常。喉部呈术后改变，会厌切除，双侧披裂对称，黏膜略水肿。双侧声带完整，活动正常，声门开放好（图6）。

图6 喉术后6个月

引自：头颈部肿瘤多学科诊疗病例精选.第1版.ISBN:978-7-117-27929-1.主编:李正江

内镜诊断：喉癌术后，会厌切除，残喉黏膜略水肿，声门开放好，未见肿瘤复发征象。

5.2015年5月15日门诊复查 患者内镜检查无肿瘤复发和转移，且鼻饲管已拔除，建议定期随诊。

6.2017年3月30日颈部超声 右侧锁骨上见数个低回声，大者约1.0cm×0.7cm，边界清楚，内回声欠均匀，周边内部探及血流信号。左侧气管食管沟见低回声，其一约0.4cm，边界清楚，未见血流。余颈部及锁骨上未见异常肿大淋巴结。

印象：右侧锁骨上淋巴结肿大，倾向转移，建议穿刺活检。

左侧气管食管沟小淋巴结，建议随诊。

7.2017年4月6日右侧锁骨上淋巴结超声引导下穿刺细胞学 多量淋巴细胞。

8.2017年4月1日电子鼻咽喉镜检查 检查所见：“喉癌术后2年”，鼻腔进镜顺利。鼻咽部结构完整，黏膜光滑，未见明显异常。口咽双侧扁桃体未见肿大。舌根部淋巴滤泡增生。下咽部右侧梨状窝内侧壁和右侧环后区黏膜欠光滑（活检3块），余下咽部基本平整。喉部右侧披裂黏膜水肿，警惕侵及（图7）。左侧披裂结构基本正常。会厌切除，双侧声带基本完整，活动正常。

图7 喉术后2年，左梨状窝新生物

引自：头颈部肿瘤多学科诊疗病例精选.第1版.ISBN:978-7-117-27929-1.主编:李正江

内镜诊断：喉癌术后，右侧梨状窝出现浅表病变（性质待病理检查），可疑为早期癌。

9.2017年4月6日右侧梨状窝活检病理 鳞状上皮原位癌，小灶不除外间质浸润。

10.2017年4月11日头颈多学科联合会诊（MDT） 由于2年前喉癌术后患者未接受放疗，目前诊断明确，尽管活检为下咽原位癌，但不除外间质浸润，建议放疗。因本院床位问题，患者到外院放射治疗，剂量为60Gy。

【专家点评】

结合术前内镜和影像检查，依据AJCC肿瘤分期第8版，该患者临床分期应为声门上型喉癌T4aN1M0。NCCN指南2018年第1版，对声门上型T4aN1病变患者，推荐喉和甲状腺切除，有清扫指征时行同侧或双侧颈部淋巴结清扫；术后病理如出现转移淋巴结被膜外侵犯或切缘阳性，术后给予化疗、放疗；术后病理如出现N2或N3、周围神经侵犯和脉管瘤栓形成，术后应给予放疗或放化疗。或推荐同步放化疗或诱导化疗或临床试验，治疗后根据疗效评价来选择放疗还是手术。诱导化疗2周期后影像评估，原发灶完全缓解，给予放疗；原发灶部分缓解，给予放疗，或继续化疗后放疗；原发灶部分缓解部明显，推荐手术。该患者经头颈多学科查房讨论，患者年轻，从病变范围可以行部分喉切除，保留喉功能，必要时术后给予放疗。患者术前影像检查肿瘤可疑累及左侧舌根部，手术需切除部分舌根，因此实施扩大的水平部分喉切除、双颈淋巴结清扫。由于术前影像检查仅仅左上颈淋巴结，且考虑到术后放疗，为避免放疗后胸锁乳突肌挛缩，左颈行全颈根治性颈清扫，为减轻面部水肿，保留颈内静脉；由于肿瘤局部病变较晚，且肿瘤已过中线，尽管术前影像检查右颈无明确转移肿大的淋巴结，右颈完成Ⅱ～Ⅳ区的侧颈清扫。术后病理肿瘤累及舌根横纹肌组织，且双颈淋巴结转移，依据AJCC肿瘤分期第8版，该患者临床分期应为声门上型喉癌pT4aN2cM0。无论NCCN指南，还是喉癌外科治疗和综合治疗专家共识，术后均应放疗，以降低局部复发。喉癌外科治疗和综合治疗专家共识对T4aN0～3M0首选手术，术后进行放疗，存在危险因素者则需放化疗；若患者拒绝手术，可选择同步放化疗或诱导化疗方案。诱导化疗后需根据患者的反应情况决定下一步治疗：如果原发灶完全缓解或部分缓解，可以选择根治性放疗或同步放化疗；如果原发灶无缓解或治疗后残留，则行手术治疗；颈淋巴结转移癌依据治疗结果决定是否行颈淋巴结清扫术。该患者按术前讨论的治疗方案和术后病理结果，均应接受术后放射治疗，不幸的是患者戴上放疗模具后出现呼吸困难，被迫终止放疗，定期随诊观察。

肿瘤治疗失败的原因一是局部复发，二是远处转移。局部复发常常在手术后2～3年，在这段时间应加强随诊，尤其高危患者，早期发现，早期治疗，尽可能保留患者喉功能，提高生活质量。该患者手术后半年复查两次，未见复发，以为万事大吉，直到术后2年半才来院复查，结果内镜检查，局部复发，且病理证实。幸运的是病变局限，结合既往病理是低分化鳞状细胞癌，且未接受过放射治疗，头颈多学科查房讨论决定给予放疗。从病变范围看，激光手术和开放性手术均有可能保留喉功能，获得较为满意的治疗效果。一个治疗方案的选择依赖于患者因素、医院的条件和方案制定者的优势等，所以应综合多种因素，选择个体化、合理的治疗方案，尽可能保留患者的生理功能，改善患者的生活质量，延长患者的生存时间，提高生存率。