58岁男性，1个月前在医院通过支气管镜检查发现喉部肿物，活检病理为鳞状上皮呈重度非典型增生。1个月前行胸部CT检查发现右肺结节。如何处理？

【病例简介】

患者男性，58岁。因体检发现喉部肿物1个月，于2016年11月28日入院治疗。患者1个月前在当地医院通过支气管镜检查发现喉部肿物，活检病理为重度非典型增生的鳞状上皮；患者为进一步诊治来本院。本院喉镜提示：会厌根部可见扁平息肉样病变，表面呈桑葚样，向下延伸到右侧室带前端；活检病理：会厌根部鳞状上皮黏膜组织，部分上皮细胞中度异型增生，部分呈重度异型增生/原位癌，病人家属要求手术收入我科。发病以来，患者无吞咽不适、呛咳、憋气、耳痛等症状，精神好，食欲好，大小便基本正常，体重无明显变化。既往史：否认结核、肝炎等传染病史。1个月前行胸部CT检查发现右肺结节，未予处理。患有糖尿病19年，使用二甲双胍、胰岛素等药物治疗。吸烟史40年，20支/天。家族史：否认家族肿瘤遗传病史。

【影像学、特殊检查及实验室检查】

1.2016年11月17日电子内镜检查

鼻腔进镜顺利。鼻咽部结构完整，黏膜光滑，未见明显异常。口咽双侧扁桃体未见肿大。舌根部淋巴滤泡增生。下咽部表面基本平整，未见明显异常。喉部双侧披裂基本对称。会厌根部可见扁平息肉样病变（活检3块），表面呈桑葚样，向下延伸到右侧室带前端（图1）。左侧室带表面尚完整。双侧声带光滑，未见侵及，双侧声带活动正常。

图1 会厌根部不平新生物

引自：头颈部肿瘤多学科诊疗病例精选.第1版.ISBN:978-7-117-27929-1.主编:李正江

内镜诊断：会厌根部肿物（性质待病理检查）。

2.2016年11月21日会厌根部活检病理

鳞状上皮黏膜组织，部分上皮细胞中度异型增生，部分呈重度异型增生/原位癌。

3.2016年11月28日颈胸部CT

检查所见：会厌根部局部略不均匀，舌根部见结节样不均匀强化，余咽喉未见明确肿物。双颈未见明确肿大淋巴结。右肺上叶后段结节，最大截面约1.4cm×1.0cm，边界尚清，边缘见少许毛刺及条索，周边见多个小结节（图2）。余肺未见明确结节或肿物。纵隔及肺门未见明确肿大淋巴结。未见胸腔积液、心包积液。

图2 右肺上叶后段结节

引自：头颈部肿瘤多学科诊疗病例精选.第1版.ISBN:978-7-117-27929-1.主编:李正江

影像学诊断：

（1）会厌根部局部略不均匀，请结合镜检。

（2）舌根部结节样不均匀强化，滤泡增生？请结合临床检查。

（3）右肺上叶后段病灶，考虑结核较肿瘤可能大，请结合临床。

4.血清结核抗体试验（anti-TB）

阴性。

【入院诊断】

喉癌（声门上型T2N0M0）。

右肺结节。

糖尿病。

【治疗经过】

2016年11月30日全身麻醉下行水平部分喉切除术+气管切开术+甲状腺峡部切除术。

手术过程：

1.经口腔插管予以麻醉，麻醉成功后常规消毒铺巾。

2.颈前根部纵形切口切开皮肤皮下及颈白线，见甲状腺峡部增大，游离后予以切除，暴露气管前壁，切开气管更换麻醉插管。

3.舌骨水平切口，颈阔肌下分离皮瓣，切断舌骨上下肌群，去除舌骨，切开颈白线，将舌骨下肌群下翻至甲状软骨中部，甲状软骨上缘切开外软骨膜，游离甲状软骨上1/2，予以剪断；会厌谷切开进咽腔，将会厌拉出，切开两侧会厌咽皱襞和杓会厌皱襞，探查喉腔见会厌喉面根部大小1.0cm×1.0cm黏膜粗糙隆起，呈桑葚样，未累及双侧室带和前联合；即沿右侧喉室、前联合和左喉室切开将水平部分喉切除。切取切缘送冰冻病理检查均未见癌，创面止血后冲洗术野，将残喉和舌根拉拢缝合关闭咽腔，放置引流，逐层关闭切口，清醒后拔除麻醉管，更换气管套管，安返病房。

术中冰冻病理检查：

右侧喉室切缘：被覆鳞状上皮的黏膜组织，未见癌；左侧喉室切缘：被覆鳞状上皮及假复层纤毛柱状上皮的黏膜组织，未见癌；前联合切缘：被覆假复层纤毛柱状上皮的黏膜组织，未见癌。

【术后处理】

1.密切监测生命体征。

2.观察伤口及引流情况，引流量每日少于10ml时可拔除引流管。

3.可预防性使用抗生素，避免伤口感染。

4.保持胃管通畅，确保胃肠营养，术后依据患者的恢复情况，适时拔除胃管。

5.气管切开护理，保持气道通畅；术后依据患者的恢复情况，适时拔除气管套管。

【术后病理】

部分喉：喉声门上型中分化鳞状细胞癌，未见明确脉管瘤栓及神经侵犯，肿瘤大小1.6cm×1cm×0.3cm，主要位于会厌喉面根部，侵及黏膜下固有腺体，未累及双侧室带、会厌前间隙、甲状软骨及舌骨。肿瘤周围鳞状上皮黏膜呈重度异型增生/原位癌改变。

冰冻病理检查：右侧喉室切缘、左侧喉室切缘、前联合切缘均未见癌。

甲状腺峡部：结节性甲状腺肿，伴局灶滤泡上皮增生。

pTNM分期：pT1。

【术后随诊】

1.术后3周恢复正常吞咽功能，拔除胃管。

2.术后1个月连续堵管48小时，无呼吸困难拔除气管套管。

3.2017年3月15日电子内镜检查所见：“喉癌术后3个月”，鼻腔进镜顺利。鼻咽部结构完整，黏膜光滑，未见明显异常。口咽双侧扁桃体未见肿大。舌根部淋巴滤泡增生。下咽部表面基本平整，未见明显异常。喉部呈术后改变，会厌切除，双侧披裂保留，术区表面基本平整，左侧声带光滑，右侧声带肿胀明显，双侧声带活动正常（图3）。

图3 电子喉镜：术后3个月

引自：头颈部肿瘤多学科诊疗病例精选.第1版.ISBN:978-7-117-27929-1.主编:李正江

内镜诊断：喉癌术后3个月，喉部呈术后改变，术区表面基本平整，右侧声带肿胀明显，肿瘤征象不明显，请继续随诊。

4.2017年2月8日患者在当地医院结核病科T-SPOT检查，淋巴细胞培养+干扰素测定（A+B）结果均为阳性，即肺部结节确诊为结核，在当地医院给予抗结核治疗。

5.2017年3月15日门诊复查见，胸部CT右肺上叶结节，胸科会诊建议手术或抗结核治疗1个月后复查。

6.2017年11月1日门诊复查电子内镜检查见，喉癌术后10个月，喉部呈术后改变，术区表面基本平整，右侧声带略肿胀，肿瘤征象不明显（图4），请继续随诊。

图4 电子喉镜：术后10个月

引自：头颈部肿瘤多学科诊疗病例精选.第1版.ISBN:978-7-117-27929-1.主编:李正江

7.2017年11月1日喉癌术后颈胸CT复查，参阅术前2016年11月28日CT图像，所见如下：

（1）喉呈术后改变，局部未见明确肿物，请结合喉镜。

（2）甲状腺多个低密度结节，大者约1.2cm，边界较清楚，同前相仿。

（3）鼻咽、口咽及涎腺未见明确肿物。

（4）双颈未见明确肿大淋巴结。

（5）右肺上叶后段多个结节较前增多、增大，部分融合成团，现大者最大截面约2.4cm×1.8cm（图5），需高度警惕恶性，转移瘤或原发肺癌待鉴别，请结合临床，建议活检。余双肺可见多发小结节，部分为新出现，大者约0.4cm，转移瘤可能性大。

图5 右肺上叶后段多个结节较前增多、增大

引自：头颈部肿瘤多学科诊疗病例精选.第1版.ISBN:978-7-117-27929-1.主编:李正江

（6）纵隔见多个淋巴结，较大者约0.9cm。

（7）双侧胸腔及心包未见积液。

8.2017年11月11日脑MR，脑部未见明确异常信号。

9.2017年11月14日CT引导下肺结节穿刺活检，病理检查结果：

（1）2017年11月16日右肺穿刺物：肺组织中见分化差的癌浸润伴坏死，形态提示为鳞状细胞癌，必要时可行免疫组化检测辅助诊断。

（2）2017年12月3日补充报告（右肺穿刺物）：肺组织中见低分化鳞状细胞癌浸润伴坏死，建议结合临床情况进一步鉴别原发或转移。免疫组化结果显示：AE1/AE3（+++），CK5/6（+++），P40（+++），P63（+++），CK7（-），NapsinA（-），TTF-1（-）。

10.2017年12月20日至2017年12月28日治疗

紫杉醇脂质体300mg d1+顺铂50mg d1，40mg d2～3/q 21d。

11.2018年1月11日颈胸CT，喉癌术后、化疗后复查，与2017年11月1日颈胸部CT图像比较：

（1）喉呈术后改变，局部未见明确肿物，同前相仿，请结合喉镜复查。

（2）甲状腺多个低密度结节，同前相仿，请结合超声检查。鼻咽、口咽及涎腺未见明确肿物。

（3）双侧颈部及锁骨上未见明确肿大淋巴结。

（4）右肺上叶后段多个结节较前缩小，现大者约1.5cm×0.8cm（图6），请结合临床并随诊。余双肺可见多发小结节，较前缩小，大部分已显示不清，现大者约0.2cm，建议随诊。

图6 右肺上叶后段多个结节较前缩小

引自：头颈部肿瘤多学科诊疗病例精选.第1版.ISBN:978-7-117-27929-1.主编:李正江

（5）纵隔及左肺门多发淋巴结，部分较前缩小，部分同前相仿，现大者仍约0.9cm，建议随诊。

（6）双侧胸腔及心包未见积液。

12.2018年2月24日颈胸部CT，“喉癌术后、右肺鳞癌化疗后”复查，与2018年1月11日颈胸部CT图像比较。

（1）喉呈术后改变，局部未见明确肿物，同前相仿，请结合喉镜复查。

（2）右肺上叶后段不规则结节，余双肺多发微结节（图7），均同前大致相仿，建议继续随诊。

图7 右肺上叶后段不规则结节

引自：头颈部肿瘤多学科诊疗病例精选.第1版.ISBN:978-7-117-27929-1.主编:李正江

（3）左肺上叶及下叶背段新见多发小淡片影，余双肺多发斑片、索条影，同前相仿，以上均考虑为炎性病变，请随诊。双肺小叶间隔增厚，同前相仿。

（4）纵隔及左肺门多发淋巴结，同前相仿，现大者仍约0.9cm，建议随诊。双颈部未见明确肿大淋巴结。

（5）甲状腺右叶多个低密度结节，同前相仿，请结合超声检查。扫描范围内鼻旁窦、鼻咽、口咽及涎腺未见明确肿物。

（6）双侧胸腔及心包未见积液。

【专家点评】

依据AJCC肿瘤分期第8版，该患者临床分期应为声门上型喉癌T2N0M0。NCCN指南2018年第1版，对声门上型T1～2N0和选择性T3病变患者，推荐内镜下切除或开放性水平部分喉切除，颈部淋巴结清扫，或放射治疗。术后病理如果淋巴结阴性，给予观察；术后病理出现一个淋巴结阳性、或切缘阳性、或其他不良因素，推荐重新手术或放疗或化疗和放疗；术后病理转移淋巴结出现被膜外侵犯，推荐化疗和放疗；术后病理如果出现T3～T4a，推荐放疗或同步放化疗。我国喉癌外科治疗和综合治疗专家共识对声门上型喉癌T1～3期病变局限于会厌、喉前庭或杓会厌皱襞，未累及杓状软骨、喉室底及前联合者，可选择喉水平部分切除。该例患者由于肿瘤较局限，仅仅局限于会厌根部，右室带前端可疑受侵，所以在麻醉过程中，选择快速诱导下的经口腔插管，麻醉成功后再做气管切开，更换麻醉管，这样可以避免清醒下气管切开引起的患者紧张和痛苦，但可能会带来一些学者的疑虑，担心是否会导致肿瘤的种植。因此，为避免肿瘤的种植，在麻醉过程中，建议麻醉师，一是选择稍细的麻醉插管，二是在操作过程中避免“暴力”操作。在手术方式的选择上，一开始极力建议患者去做内镜下切除，可以更大限度地保留喉功能，由于患者的女儿是综合医院的一位临床大夫，极力要求开放性手术，所以选择了水平部分喉切除。为了更好地保留患者的喉功能，手术中保留了左侧部分室带，这样有利于患者术后吞咽功能的恢复。因此，在手术方式上，不是固定不变的，应依据患者的一般情况、肿瘤具体情况和术者的临床经验制订合理的个体化方案，目的是彻底切除肿瘤，最大限度的保留喉功能。

颈部淋巴结的处理，2017年NCCN指南并没有推荐必须做颈部淋巴结清扫，而2018年NCCN指南则推荐颈部淋巴结清扫。我国喉癌外科治疗和综合治疗专家共识，对早期（T1～2期）声门上型喉癌是否采用双侧颈清扫取决于原发灶是否跨过中线，如果肿瘤仅偏一侧，建议采用单侧颈部淋巴结清扫。该例患者喉镜检查，病变局限，影像检查也无深部浸润，因此，颈部未行淋巴结清扫。对颈部的处理与原发灶一样，应依据患者的一般情况、肿瘤具体情况和术者的临床经验制订合理的个体化治疗。

声门型喉癌水平部分喉切除术后，应注意以下几点：①头垫高，减轻伤口张力，避免头后仰导致伤口裂开；②避免气管套管深部吸痰，减少患者咳嗽导致的头后仰的机会；③锻炼经口进食时，告诉患者精力集中，耐心寻找合适的体位；④定期复查，做到早期发现，早期治疗。

重复癌又称为多原发癌，是指同一个体的单个或多个器官，同时或先后发生2个或2个以上相互独立的原发性恶性肿瘤。根据肿瘤是否同时发生，又可分为同时性多原发癌、异时性多原发癌，同时性多原发癌发生间隔时间在6个月内。异时性多原发癌的发生，必须间隔半年以上。由于喉和肺同为呼吸系统器官，在胚胎发育和生理功能上可能存在一定的联系，在外因上受到相同的影响，导致肺癌是喉癌常见第二原发癌。中国医学科学院肿瘤医院高禹顺等曾总结1958年10月至1999年10月间本院收治的2182例喉癌患者，80例出现第二原发癌，其中肺癌36例，食管癌20例，甲状腺癌5例，其他癌19例。肺癌是常见的第二原发癌，占喉癌患者总例数的1.7%（36/2182），占喉癌第二原发癌的45.0%（36/80）。该例患者其实为同时重复癌，由于本院影像和外院实验室检查的误导，延误了患者肺癌的诊断，失去了最佳治疗时机。患者初诊时，本院影像检查右肺上叶后段病灶考虑结核较肿瘤可能大，但实验室检查血清结核抗体试验（anti-TB）为阴性，此时，如果不抗炎观察，而是积极地进行穿刺细胞学检查，可能结果就完全不一样了。因此，喉癌患者应强调胸部CT检查，一旦发现肺内病灶，应积极采取诊断措施，以便早期诊断、早期治疗，避免延误治疗时机。