2月13日和15日，上海市医保局接连发布16则行政处罚公示，民营医院和公立医院均有涉及，甚至几家知名公立三甲也在其中。
 
这再次提醒医院：坚守医保合规，警钟长鸣！
 
上海市医保局处罚15家医院
 
对15家医院的罚款金额，数万到数十万不等，最多的为一家三甲医院，罚款达52.2万元。罚款的缘由为，重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换诊疗项目；违规使用特殊限制药品，使用基本医保结算费用。
 
其他被处罚医院，既有相似情况，也有一些其他不合规行为，例如：
 
1、进行基本医保费用结算的结算票据、费用清单等，与实际诊疗活动不符；
 
2、自定收费标准并进行基本医保费用结算；
 
3、过度检查或者提供不必要的医药服务；
 
4、将不属于医保支付范围的医药费用纳入医保结算。
 
打击骗保 永远在路上！
 
多年来，医保基金被大家当成唐僧肉，人人都想分一块，医保基金监管面临格外严峻的形势。
 
一位主要研究卫生健康法学的律师表示，民营医院的骗保类似明抢，方式有挂床住院、降低住院标准、伪造医疗文书和病历、虚构诊断等；公立医院的方式较为隐蔽，主要为过度检查、过度诊疗、串换高值医用耗材等。
 
医院骗取医保基金的根本原因，一方面是医院有创收压力，将压力向下传递，科室和每个医生都要背负创收指标；另一方面，被人深不见底的欲望所驱动。
 
此外，还有一个较少提及的原因，患者骗保，医生出于悲悯之心，睁一只眼闭一只眼。例如2022年曝出的一个案子，篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金。据了解，这款癌症靶向药，有相关基因突变的患者，一线二线治疗医保均可报销。然而，有研究显示，基因突变阴性患者也有一定疗效。由此，患者、医药代表联手篡改基因检测报告，医生可能明知是造假，却选择了不戳穿。
 
虽然医保局不时就会通报一批医保领域违法违规事件，但如打地鼠一般，仍有骗保的医院不断冒出来。这暴露出，依然有少数医疗机构和工作人员对加强医保基金监管的必要性和重要性认识不足，对防范欺诈骗保行为的重视程度远远不够，依然存在侥幸心理。
 
其实骗保就如闯红灯，闯一次两次，可能没出事，但是闯红灯成为习惯，总有出事的一天。
 
再之，处罚骗保者，固然起到警示作用，想要从根本上减少骗保事件的发生，还需从根源上着手。北京大学国家发展研究院教授李玲说，现在国家医保局力推的DRG/DIP医保支付方式，也是打击医院骗保尤其是过度医疗的有力武器。不过，在李玲看来，即便医保支付方式改革更加精细，也只是将打击医院骗保的武器从大刀长矛改成了洋枪洋炮，医院总能找到办法对付。如何解决骗保是一个世界性难题。
 
中国社会科学院健康业发展研究中心副主任陈秋霖则建议，医保为促进健康的行为付费，而不是当公众越来越健康时，医院反而没有收入，让医保和医疗服务提供者之间的博弈变成更有效的协作，是值得探索的方向。
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）