DRG/DIP付费改革 医保与医院的刀光剑影
2023-01-13
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说到“DRG/DIP”,相信不少人已经听得耳朵都快起茧子了,但是,因为很多地方还未正式实施,可能还没深究。然而,《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》已发布,2022~2024年全面推行,几乎已是板上钉钉。再不弄清楚,事到临头可能会抓瞎。
 
DRG/DIP表面是支付方式改革,背后其实是医院和医保的博弈。为什么要推行DRG/DIP?有了DRG后为何又来了个DIP?这一过程,医保与医院经历了怎样的刀光剑影?实施后会对医疗行业带来哪些影响?
 
医保资金的困境
 
为何要进行DRG/DIP支付方式改革,这得从医保资金面临的困境说起。
 
话说医保基金真是太难了!去年两会上,不少代表建议,将一些医疗费用纳入医保,提高医保的保障能力,例如既有老百姓负担不起的一口牙一套房的种植牙、至少20万的器官移植、天价“孤儿药”等,也有提前干预有助于节省医疗费用的癌症筛查、疫苗、体检等。
 
这些提议都是为民众着想,也都很有道理,可难就难在医保资金不是聚宝盆,可以取之不尽用之不竭。
 
再之,医保资金还面临着一个巨大的挑战,那就是“老龄化”和“少子化”,大白话就是花钱的老人越来越多,能给医保交钱的年轻人越来越少。
 
全国政协委员、中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文,根据《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》的数据算了一笔账,得出的结论是:
 
1、在职工医保制度的3.446亿参保人中,退休人员占比仅为26%,而发生的费用占比却达59%。这相当于1/4的老年人花掉了2/4多的医疗费用。
 
2、按照这速度,企业职工医疗保险统筹基金赤字于2024年就将出现。掰指头一算,也就是未来两年的事儿。真是可怕!
 
除了以上原因,过度医疗,各种骗保,都把医保资金当成了唐僧肉,馋涎流得有三尺长。
 
因此,医保资金可谓是内忧外患。如何看好大家的救命钱,把有限的医保资金,每一笔都花在刀刃上,成为新课题。
 
在这种挑战之下,国家火速成立了医保局,打击骗保、药品耗材集采、推行支付方式改革,三管齐下。我们今天重点探讨一下医保的支付方式改革。
 
话说当下,医保的支付方式主要是按项目付费,也就是医生开的每一种药品、每一种检查、每一个操作,一项一项,医保局通常都照单付款。在医院需要自负盈亏的大背景下,医生们大都会能多开就多开。
 
过度医疗很普遍,医保部门心知肚明,可如果每一项都要先审核其合理性,再付款,管理成本会高到无法管理。因此,医保部门想管理,却心有余而力不足,从医保基金管理者沦为了被动的“出纳”。
 
“拿来”的DRG
 
那怎么办呢?太阳底下没有新鲜事,美国也曾面临医疗费用高涨,有点吃不消的困境,并且摸索出了一套行之有效的应对方法,那就是DRG(Diagnosis Related Groups,按疾病诊断相关分组)。我们只要发挥“拿来主义”的精神,引入到我国就行。
 
什么是DRG付费体系?它是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组,然后决定医保支付。简单地说,就是将医保支付方式从“按项目付费”转变到“按病种付费”。
 
这两种付费方式有何不同?“按项目付费”,简单地说就是按项目付费,如尿常规一项多少钱、血常规一项多少钱。而“按病种付费”则是将一项疾病的诊疗费用打包、定价,以作为医保支付的标准。
 
这就像我们买车,以前是按照零件,一个一个付钱,现在是为整车付钱。同一品牌同一型号的车,付一样的钱。
 
既然顾客是为整车付钱,汽车制造商肯定会想尽办法节约成本,能省则省。对应到临床诊疗,过度医疗的问题迎刃而解。
 
通过诊断相关分组,医保局原本根本审核不完的产品采购,压缩到只有几百个,管理起来轻松太多。医保局将主动权夺回到了自己手里。
 
智者言,有一利必有一弊。DRG解决了过度医疗的问题,可也带来了新的问题。
 
每一类患者的需求,既可以高标准满足,也可以低标准满足,正如我们买车,同一个型号的车,可以是低配,也可以是高配。
 
对应到临床,例如一个阑尾炎手术,可以是传统的开腹手术,也可以是腹腔镜手术,还可以是达芬奇机器人手术。但是DRG统一将其归属为GD29“阑尾切除术”分组,按照相同的价格付费。
 
达芬奇机器人手术可谓是费心又费钱。因为要学习新技术,所以费心;因为要采购新仪器,所以费钱。DRG之下,省钱是要义,用新技术,医保又不多付钱,越高精尖,越可能赔钱,还是别搞了。所以,肯钻研新技术的医生,指定会减少。
 
这样一来,公立三甲医院面临的处境就相当尴尬了。按项目付费时代,高精尖技术项目,利润更高,掌握前沿技术的三甲医院自然可以碾压下面的医院。
 
而在DRG分组中,大多数的分组一般综合医院能够提供,留给三甲医院独享的产品组数很少。这就导致大型三甲医院的规模优势、技术优势、人才优势无法充分转化为竞争力,不得不在大多数的DRG产品组中与成本低得多的下级医院同台竞技,毫无胜算可言。
 
医院与医保博弈后的DIP
 
目前数量相对较少,但是市场占比相对巨大的三甲医院受到严重打击,这种后果是灾难性的。基层医院可以是维持医疗体系正常运转的主力,但很难胜任推动医学发展的重任,中国的医疗行业或会停滞不前。
 
一个没有前途的行业,优秀的人才自然会避之不及,每个医生都会教育自己的孩子将来不要当医生,这才是中国医疗的灭顶之灾。
 
DRG这一天生的不足,美国是如何解决的呢?1982年,美国国会通过税收公平和财务责任法案,将医生的专业服务从医院服务中剥离出来,分别支付医院服务(采用DRG)和医生劳务(当时依然采用传统的CRP,后来转换为RBRVS)。
如此,保障了医生的收入不受DRG的影响。
 
但是,中国的医疗体制不同于美国,中国医生的处境也不同于美国医生。美国医生多是自由执业状态,自己的服务价格自己有一定决定权。但是中国的医生只能从雇主(医院)那里获得收入,这使他们不得不与医院共存共荣,当医院的利益受损,也就意味他们个人利益受损。
 
借鉴别人的成功经验,不等于要照搬,还要进一步结合本土的实际情况,进行改良。
 
显然,医保部门也看到了这一点,因此在制定支付政策的时候,采取了与三甲医院进行协商的态度,这就给了三甲医院提出DIP方案的机会。事实上,无论是之前广州还是浙江金华的DRG支付改革试点,支付方案的设计和开发都是交给了三甲医院。
 
DRG本土化后,就是DIP。DIP通过将被DRG分组时摒弃的一些技术操作因素,重新纳入进来,大幅扩充了产品组数。DRG分组只有几百个,而DIP的分组竟达上万个,差着整整两个数量级。
 
由于很多决定分组的技术操作,都是下级医院不能开展的项目,这就使三甲医院大幅增加了自己独享的产品数量,技术优势重新成为竞争实力。
 
当三甲医院通过DIP扩充分组,使自己拥有独享的分组产品之后,这些产品还可能成为激励诱导医疗的土壤。医院往往会设置绩效考核指标,激励医生增加这些利润丰厚产品的产量。而患者对于自己是否应该接受这些高价格的技术治疗,完全没有判断力,医保也没有和医生对等的专业知识,对这种情况进行监管。
 
这意味着,一个阑尾炎,诊断、并发症、化脓与否、手术还是保守治疗,费用都不一样,甚至手术刀用进口的还是国产的,也会导致费用不同。富人和穷人得阑尾炎,费用甚至会有很大差别。
 
加之DIP组数庞大,医保局再次陷入监管难困境,三甲医院再次将医保支付的主动权,从医保局手里抢了一部分过来。
 
也就是说,如果按项目付费是1,DRG是2,那么,DIP就是位居其中的1.5,既有DRG的分组特征,又有按项目付费的“穷富差别”。
 
整体来看,DIP是在中国目前医疗现状下的一个妥协产物,很有可能终被DRG所替代。
 
医院间竞争将白热化
 
无论医保局如何妥协,DIP能促进医院之间的专业分工和展开竞争的作用,仍然保留。
 
医院能提供差异化的医疗服务,例如提供疑难杂症、危急重症或某专科疾病的高质量诊疗服务,便可以凭借高分值的优质服务形成优势,从而获得更多的医保支付。
 
不过,在北上广这样三甲医院扎堆的地方,围绕DIP的竞争,依然会十分激烈,不同三甲医院所能提供的产品清单也不完全一致,最终能够从DIP模式中获益的,也只是金字塔尖上的少数医院。
 
医保部门所需要关注的是,不要让这些医院占据太大的市场份额,从而侵占过多的基层医院发展资源。
 
基层医院可能也没机会躺平,也要多挣工分,才能得到更多的医保支付。基层医院之间,如果技术上拉不开大的差距,那就是拼效率,拼患者满意度,总之也要拼他个日出日落。
 
 
(环球医学编辑:丁好奇)

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