田红燕教授:急性肺栓塞的诊断和治疗 要点一文掌握
2022-01-19
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一、急性肺栓塞概述
 
急性肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)最严重的表现形式。大部分肺栓塞可能无症状,或者被偶然发现,甚至有时直接以猝死发病。肺栓塞是患者死亡、就诊和住院的重要原因,数据显示肺栓塞年发病率为(39~115)/10万。美国每年可能有30万人因肺栓塞死亡。
 
肺栓塞常因临床表现不特异而被漏诊,因此一旦怀疑肺栓塞,应尽快完善相关检查确诊。典型患者可能会表现为呼吸困难、胸痛、晕厥或咯血。血流动力学不稳定是一种罕见但非常重要的临床表现形式,该体征出现表明中心性或广泛的肺栓塞,其对血流动力学影响非常严重。也有新的研究结果表明,急性肺栓塞患者晕厥症状可能更常见。
 
急性血栓形成会同时激活凝血和纤溶系统,致使血浆D-二聚体升高。其阴性预测价值很高,D-二聚体阴性可基本排除急性肺栓塞或深静脉血栓。而当身体出现肿瘤、严重感染、炎症、妊娠、出血、创伤、手术以及组织坏死时,体内也有纤维蛋白生成,因此D-二聚体的阳性预测价值很低,不能确诊肺栓塞。通过D-二聚体阴性联合临床可能性评估,方可排除急性肺栓塞。有研究表明,使用根据年龄调整的D-二聚体检测可以提高其效能,将检测特异性能从34%提高到46%,同时敏感性仍可以达到97%以上。
 
二、急性肺栓塞诊断策略
 
可疑肺栓塞患者筛查确诊率很低,仅10%~35%。因此,使用诊断流程非常重要,临床评估系统、血浆D-二聚体检测及影像学检查的联合运用已被证实有效。对急诊科、住院患者和初级保健机构的疑似肺栓塞患者,实施这些诊断策略后发现,未遵循诊断策略者,3个月抗凝治疗后VTE复发和心源性猝死显著增加。欧洲心脏病学会(ESC)给出了明确的诊断流程建议(图1)。


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图1 疑诊高危肺栓塞(PE)患者诊断流程
CTPA:CT肺动脉造影
 
可疑高危肺栓塞患者可能会表现为危及生命的休克或低血压,需要和急性瓣膜病、心脏压塞、急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)以及主动脉夹层相鉴别。当考虑患者低血压或休克与急性肺栓塞所致的肺动脉高压和右心功能障碍相关,可首选床旁经胸超声心动图检查,证据确凿,或者同时发现了右心系统血栓(较罕见),则再灌注治疗的证据增加。当然,一旦患者血流动力学稳定后,应该行CT肺动脉造影(computed tomographic pulmonary angiography,CTPA)确诊。如果疑似ACS患者同时不能排除肺栓塞可能,一旦直接进入导管室进行造影检查排除ACS后,也可同时进行肺动脉造影检查评估有无肺栓塞或者同时进行经皮导管介入治疗。


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图2 疑诊非高危肺栓塞(PE)患者诊断流程(基于CTPA检查)
CTA:CT血管成像
 
没有休克或低血压的疑诊肺栓塞患者,CTPA是主要确诊方式,但不是首选,因为大部分疑诊患者可能不是肺栓塞。急诊科患者,建议D-二聚体检测合并临床可能性评估作为排除肺栓塞诊断的首选方式,因为可能有30%的患者可以通过这一方式被筛除,并且他们3个月内发生栓塞事件的风险低于1%。由于D-二聚体的阴性预测价值很低,如果临床评估肺栓塞可能性高,则D-二聚体检测非必需检查。大多数中心会把CTPA作为D-二聚体阳性患者的次选检查,临床可能性较高患者的首选检查。
 
三、急性肺栓塞治疗策略
 
急性肺栓塞治疗策略如图3、图4所示。伴有休克或低血压的肺栓塞患者院内死亡的风险很高,尤其是在入院后的几小时。除了循环和呼吸支持治疗外,首选普通肝素静脉给药作为首选抗凝方式,系统溶栓是高危肺栓塞患者首选的早期再灌注治疗方式,对于有溶栓禁忌证的患者以及溶栓不能改善血流动力学状态的患者,在有外科手术条件的中心,建议进行外科手术取栓,有条件进行介入治疗的中心,可行经皮导管介入治疗。当然,手术决策最好由包括胸外科和血管介入等专家在内的多学科团队评估。
 
系统溶栓作为急性高危肺栓塞早期再灌注治疗首选方式,可以防止危及生命的低血压休克,但同时出血性卒中或大出血的高风险也成为潜在风险。因此,系统溶栓不作为中高危肺栓塞患者常规治疗,只有当患者出现低血压休克时需要予以考虑。预期系统溶栓出血风险较高的中高危肺栓塞患者,外科手术取栓或经皮导管介入可作为替代治疗措施。


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图3 急性肺栓塞风险管理策略(危险分层见表1)
 

表1 肺栓塞严重程度的分层和早期死亡的风险(住院或30天死亡)

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图4疑诊高危肺栓塞(PE)急救流程
ACS:急性冠脉综合征;ECMO:体外膜肺氧合;CTPA:CT肺动脉造影。
 
高危肺栓塞统一定义为收缩压低于90mmHg,或较基础值下降≥40mmHg,持续时间>15分钟,需除外由新发心律失常、低血容量或败血症引起的低血压休克。
 
(一)血流动力学和呼吸支持
 
肺栓塞所致通气与灌注不匹配使低氧血症在重症肺栓塞患者中较为常见,动脉血氧饱和度(SaO2)<90%的患者需要呼吸支持。
首选无创通气或高流量鼻导管氧疗。如使用机械通气,应限制对血流动力学的不良影响,尤其是高危患者中,正压机械通气可减少静脉回心血量,加重右室衰竭所致的低心输出量。所以,呼气末正压应谨慎使用,应使用低潮气量(约6ml/kg体重),以保持吸气末压力<30cmH2O。
 
药物治疗、外科手术或介入再灌注治疗的同时,经常需要使用血管活性药物。去甲肾上腺素通过增加心室收缩和冠状动脉灌注改善全身血流动力学。不过,仅限于心源性休克患者。多巴酚丁胺可用于肺栓塞、心指数低、血压正常的患者。不过,将心输出量过分提高,可能会导致通气/灌注比例失调。相对而言,肾上腺素具有去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点,但却没有多巴酚丁胺的舒血管作用。因此,它可能更适合肺栓塞休克患者。血管扩张剂可以降低肺动脉压力和肺血管阻力,但这些药物对肺血管系统没有特异性。有资料表明,左西孟旦可通过舒张肺血管和增加右室收缩力来恢复急性肺栓塞患者的右室-肺动脉耦合作用。
 
(二)抗凝治疗
 
急性肺栓塞抗凝治疗是为了预防早期死亡和复发症状性或致命性VTE,标准疗程至少3个月。前5~10天,可给予肠外抗凝剂(包括普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠)。同时可与维生素K拮抗剂(VKA)重叠,或者桥接直接口服抗凝剂。如果选择的是利伐沙班或阿哌沙班,则可直接开始口服。利伐沙班需要3周的负荷量,阿哌沙班需要7天的负荷量。
 
1.肠外抗凝:临床可能性较高的肺栓塞患者应在等待确诊结果的同时就启动肠外抗凝。目前,普通肝素的应用主要局限于需要进行初次再灌注治疗的血流动力学明显不稳定或即将发生血流动力学失代偿的患者,或者严重肾衰竭(肌酐清除率≤30ml/min)或重度肥胖患者。因为普通肝素半衰期短,易监测,可以被鱼精蛋白迅速逆转,只是普通肝素需要监测活化部分凝血活酶时间(APTT)和血小板。
 
2.直接口服抗凝剂:
直接口服抗凝剂(DOACs)是直接抑制凝血因子的小分子,使用DOACs治疗VTE的试验结果表明,这些药物的疗效非劣效于标准肝素/VKA方案,而且可能更安全(尤其是在颅内和致死性出血方面)。目前,DOACs可作为标准治疗的替代方案,其地位在新的指南中,较前提高,优选于VKAs。
 
3.维生素K拮抗剂:VKAs需与肠外抗凝同时开始使用。50多年来,VKAs一直是口服抗凝药的“金标准”。VKAs与普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠重叠至少5天,直至国际标准化比值(INR)连续2天在2.0~3.0。每日剂量根据未来5~7天的INR进行调整,目标水平为INR在2.0~3.0。
 
(三)溶栓治疗

 
急性肺栓塞系统溶栓比单纯抗凝更能迅速恢复肺动脉灌注。早期开通肺动脉阻塞可迅速降低肺动脉压力和阻力,同时改善右室功能。溶栓治疗的获益在发病后48小时内最大,但对于发病6~14天的患者也有效;但是有资料显示,根据溶栓后36小时后血流动力学持续不稳定和超声心动图上右室功能障碍物变化等指标判断,8%的高危肺栓塞患者溶栓不成功。
 
没有血流动力障碍的患者,溶栓治疗一直存在争议。因为有大出血的风险,尤其颅内出血。试验数据汇总分析显示,颅内出血发生率在1.9%~2.2%之间,并且与年龄增长和合并症有关。对活动性右心血栓,溶栓治疗也存在争议。在一些系列报道中有良好结局,但在其他报道中,溶栓治疗后,短期死亡率仍超过20%。因此,急性期系统溶栓治疗对于患者远期症状的改善、肺动脉高压等指标的评估,仍缺乏有效的数据。
 
(四)外科血栓切除术
 
血栓切除术历史悠久、技术成熟,可用于高危肺栓塞或部分中高危肺栓塞患者,特别是溶栓禁忌或溶栓失败的患者。最近的经验似乎支持体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)联合血栓切除术,特别是对于高危肺栓塞患者。
 
(五)多学科快速反应团队
 
此概念适用于高危和部分中危肺栓塞患者,其始于美国,逐渐被医学界所接受,并在欧洲和世界各地的医院开始实施。PERTs(PE response teams)汇集了来自不同学科的专家团队,包括心脏科、肺病科、血液科、血管科、麻醉科/重症医学科、心胸外科和介入放射科。团队实时召开会议(面对面或网络会议),以加强临床决策,制订治疗计划并促进其立即实施。当然,PERT的确切组成和运作模式并不是固定不变的,这取决于每个医院管理急性肺栓塞的资源和专业知识。
 
(六)腔静脉滤器
 
腔静脉滤器适用于绝对抗凝禁忌,充分抗凝后仍复发的VTE,以及VTE高危患者初级预防。观察性研究表明腔静脉滤器的植入显著降低了肺栓塞复发风险,但显著增加了深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)风险,在静脉血栓栓塞复发风险或死亡风险方面没有显著差异。植入可回收滤器时,抗凝治疗的情况下建议尽早取出。可以抗凝治疗的患者,不建议常规使用腔静脉滤器。
 
四、经皮导管介入治疗
 
机械再灌注治疗的基础是通过外周静脉入路将导管插入肺动脉,包括机械碎栓、血栓抽吸、超声碎栓导管结合局部低剂量药物溶栓的药械耦联。可以应用不同类型的导管,比如猪尾导管碎栓、UniFuse溶栓导管、Straub血栓旋切系统、8~9F多功能导引导管(外接60ml注射器)、EkoSonic超声辅助抽栓溶栓系统、AngioJet血栓清除系统,或者是上述方法的合理联合使用。
 
介入治疗的目的是清除主肺动脉的血栓,以恢复右室功能,改善症状和生存率。适用于伴低血压的急性肺栓塞患者还同时具备下述情况:①出血风险高;②系统溶栓失败;③在系统溶栓起效前可能导致死亡的休克(例如,在数小时内)。如有适当的专业知识和资源,建议采用导管辅助溶栓治疗。
 
急性肺栓塞的导管介入治疗包括出血风险不高的情况下给予导管介导的溶栓治疗,或出血风险高的情况下给予不溶栓的导管介入治疗。对于有绝对溶栓禁忌证的患者,介入治疗的方式包括:①猪尾或球囊导管碎栓术;②流体力学装置血栓消融术;③抽吸导管吸栓术;④血栓旋切术。对于无绝对溶栓禁忌证的患者,导管介导的溶栓或药械耦联溶栓可作为选择之一。低剂量导管介导的溶栓后早期右室功能恢复的程度与标准剂量全身溶栓后相似。系统溶栓的主要限制是增加了出血风险,尤其是颅内出血。由于导管介导的介入治疗使用较低剂量的溶栓药物(例如,大约为系统溶栓药物的1/3~1/2),所以在偏远部位(例如颅内、胃肠道)出血可能较少。
 
导管介入治疗比系统溶栓更有效的原因是:
①局部溶栓药物的浓度较高,将药物直接注入肺动脉;②血栓捣碎后局部导管注入的药物增加,渗透率增加,由此增强了内源性或药物溶栓的力度。观察性研究也表明导管介入治疗可以有效清除肺动脉血栓,降低肺动脉压力,改善右室功能,而大出血风险并不高。
 
Meng等回顾了所在中心的97例因系统溶栓禁忌而接受导管介入治疗的急性高危和中高危肺栓塞患者,介入治疗方法包括使用6F猪尾巴导管裂解肺动脉主干血栓,7~8F指引导管抽吸血栓,AngioJet血栓清除系统,溶栓导管局部溶栓,或上述方法合理联合使用。研究资料表明,药械耦联肺动脉介入治疗可以成功地用于急性高危和中高危肺栓塞患者肺动脉主干血栓的快速清除,是一种可替代的治疗方法,适用于有系统溶栓禁忌证的患者,其大出血风险最小,临床结果良好。但是导管介入治疗急性肺栓塞的数量不多,缺乏直接比较导管介导溶栓和系统溶栓治疗的研究,以及缺乏随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)关于临床疗效结果的数据,上述理论仍需进一步探讨。对于需要溶栓治疗且出血风险不高的患者,指南更倾向于系统溶栓治疗而非导管介入溶栓治疗。
 
综上所述,急性肺栓塞,尤其是高危和中高危肺栓塞,病情凶险、死亡率高,及时正确的诊断和治疗是降低死亡率的有效措施,根据指南建议的诊断流程、危险分层及治疗策略,做出正确判断,求因过程中,足程抗凝治疗。对于高危肺栓塞患者,出血风险不高者,系统溶栓仍作为首选,但考虑到部分患者可能存在系统溶栓禁忌证,导管相关肺动脉介入治疗及外科切开取栓术,也可作为选择,此类治疗方案对医院硬件设施及PERTs团队要求较高,希望可以有更多的中心建立自己的急性高危肺栓塞管理体系,对急性高危患者进行更加系统和合理的治疗,同时总结出更多的临床数据及开展RCT研究。
 
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来源:《心脏病学实践2020》
 

作者介绍
田红燕 主任医师

主任医师,教授,博士生导师,西安交通大学第一附属医院周围血管科主任,学科带头人。1988年毕业于西安医科大学医疗系,同年留校,长期从事周围血管疾病和心血管疾病方面的医疗、教学和科研工作。多年来致力于研究周围血管、肺血管及代谢性高血压的发病机制和治疗,擅长周围血管、心血管内科和肺血管的常见病、多发病和疑难病的诊断、介入及综合治疗。尤其擅长肢体和内脏动静脉的闭塞性疾病、急性动脉栓塞、主动脉夹层、腹主动脉瘤、肺动脉高压、肺栓塞等疾病的诊断、介入和综合治疗。曾在德国莱比锡大学Park医院进修周围血管疾病诊疗技术。率先在西北地区开展下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足、肺栓塞及其他周围血管疾病的微创介入治疗和内科治疗,涉及病种有主动脉夹层和胸腹主动脉瘤、肾动脉狭窄、慢性动脉闭塞性疾病、急性动脉栓塞、深静脉血栓形成、急慢性肺动脉栓塞、肺动脉高压、大动脉炎等血管病变,处于全国领先地位。特别是成功开展周围血管腔内支架成形术,动、静脉闭塞性疾病的血栓消融术,已达到国际领先水平。深受患者及国内外同行专家认可和好评。


先后在多个国家级学会任职:中华医学会心血管病学分会肺血管学组副组长;中国医师协会腔内血管学专业委员会静脉血栓栓塞症专家委员会副主任委员;中国医师协会腔内血管专业委员会第一届委员会常务委员;中国医师协会血管外科医师分会第一届委员会委员;中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会副主任委员;中国国际医疗保健促进会血管外科分会血栓与抗凝学组常委;中国医师协会心脏重症专业委员会委员。目前还担任《血栓与止血杂志》(核心期刊)的常务编委,《心血管微创医学杂志》的副主编。


近几年来,每年在国际及国内各类最有影响的心脏及周围血管疾病会议上,主持和大会发言30余次/年。参与《中国血栓性疾病指南》、《院内静脉血栓栓塞症防治指南》等4项国家级指南的制定;主持国家自然科学基金2项、卫生部科研基金4项、横向课题2项,省市基金2项;参与多项国际合作项目、国家973计划、科技部惠民计划、国家自然科学基金、省部级等各项基金项目共9项;在国内外核心期刊上共发表论文50余篇;获陕西省级科技进步二等奖1项,陕西省教委科技进步一等奖1项;荣获院级新医疗、新技术奖4项;主编并出版论著2部,参编论著4部;获全国多媒体课件优秀奖1项,学校教学成果奖2项。


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参考资料

来源:人民卫生出版社《临床知识》约稿

作者:田红燕教授,西安交通大学第一附属医院周围血管科主任;孟燕

编辑:环球医学资讯常路

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