妊娠合并心血管疾病的发病率为1%～4%，是导致孕产妇死亡的主要原因之一[1]。如何让罹患心脏疾病的女性顺利度过妊娠期和产褥期，保证母儿生命安全和健康，是心血管医生和产科医生共同面临的临床课题。2018年欧洲心脏病学会（ESC）推出了新版的《妊娠期心血管疾病管理指南》，新指南在妊娠风险评估、妊娠心血管疾病诊断及处理、抗凝药物应用等方面做了重要的更新，对临床实践具有重要的指导作用。本文结合2018年ESC指南和2016年中华医学会妇产科学分会《妊娠合并心脏病的诊治专家共识》[2]对妊娠期心血管疾病的临床处理进行系统的阐述。
 
一、妊娠前咨询与风险评估
 
妊娠期合并的心血管疾病种类繁多，从不合并有心脏结构异常的期前收缩，到伴随严重临床症状的重度肺动脉高压，其妊娠风险相差极大。2018年ESC指南建议，按照改良的世界卫生组织心脏病患者妊娠风险分级（mWHO）对所有合并有心血管疾病的育龄期女性进行妊娠前风险评估。与既往相比，危险分层更为细化，给出建议更为直观明确，更具有临床实用性。mWHOⅠ级为低危患者，未发现孕妇死亡风险增加，母体心血管事件发生率低（2.5%~5.0%），可以妊娠；mWHOⅡ级为中危患者，孕妇死亡风险轻度增加，母体心血管事件发生率为5.7%~10.5%，可根据具体情况考虑妊娠；mWHOⅢ级为高危患者，孕妇死亡风险显著增加，母体心血管事件发生率为19.0%~27.0%；mWHOⅣ级为极高危患者，孕妇病死率高，母体心血管事件发生率高达40.0%~100.0%，一旦妊娠应考虑终止妊娠。其中mWHOⅢ~Ⅳ级的患者妊娠期及分娩期应就诊于具备产科和心脏科的医疗中心，并增加妊娠期产检次数。ESC指南里将任何原因导致的肺动脉高压均属于极高危的mWHOⅣ。一旦妊娠，均应讨论终止妊娠。而2016年中华医学会妇产科学分会制定的《妊娠合并心脏病的诊治专家共识》在参考WHO心脏病女性妊娠风险分级的基础上，结合我国育龄期女性心血管病特点及国情，将心脏病妊娠风险分为5级。共识将任何原因导致的肺动脉压力轻度增高（＜50mmHg）列为Ⅲ级（孕妇死亡率中度增加或母儿并发症重度增加），将中度增高（50~80mmHg）列为Ⅳ级（孕妇死亡率明显增加或母儿并发症重度增加；需要专家咨询；如果继续妊娠，需告知风险；需要产科和心脏科专家在妊娠期、分娩期、产褥期严密监护母儿情况）。共识将重度肺动脉高压（＞80mmHg）列为Ⅴ级（极高的孕妇死亡率和严重的母儿并发症）属为妊娠禁忌，如果妊娠，需讨论终止妊娠问题。
 
妊娠合并心血管疾病的风险评估和孕期管理涉及产科、心血管内科、心胸血管外科、麻醉科、新生儿科等多个学科，往往需要多学科的密切协作。新版的ESC指南首次提出了妊娠心脏团队（pregnancy heart team）的概念。建议中度或高度妊娠风险的心血管疾病女性（即mWHOⅡ~Ⅲ级、Ⅲ级、Ⅳ级）应在具有丰富处理经验的多学科团队组成的诊治中心进行妊娠前咨询，以及妊娠期和分娩期管理。妊娠心脏团队的最低要求由心脏病专家、产科医生和麻醉医生组成，他们都具备心脏病女性高危妊娠管理方面的相关经验。除此之外，视患者具体情况还可能涉及其他学科专家，包括遗传学家、心胸外科医师、儿科心脏病专家、胎儿医学专家、新生儿专家、血液学专家、护理专家、肺科专家等。妊娠心脏团队设在同时具备产科和心脏内外科的医疗中心，除承担本院工作外，还应同时负责其他医院的会诊工作。
 
二、妊娠合并不同心血管疾病的管理
 
妊娠合并的心血管疾病包括先天性心脏病、主动脉疾病、瓣膜性心脏病、冠状动脉疾病、心肌病、心律失常、高血压及静脉血栓栓塞症等各种类型的心血管疾病。围生期心肌病（PPCM）和妊娠期高血压属于妊娠期特有的心血管疾病。
 
（一）先天性心脏病/肺动脉高压
 
妊娠合并心脏病患者中，先天性心脏病约占2/3，肺动脉高压约占5%[3,4]。大多数先天性心脏病患者可以很好地耐受妊娠。妊娠风险主要取决于心脏缺陷的类型、心室功能、心功能分级以及发绀程度等。妊娠期先天性心脏病母亲的心血管并发症发生率＜10%，且常见于复杂性先天性心脏病。多数先天性心脏病女性在妊娠前即可确诊，因此有机会获得充分的妊娠前风险评估。
 
肺动脉高压常由多种原因引起，是指在海平面静息状态下，右心导管检测肺动脉平均压≥25mmHg。妊娠合并肺动脉高压即属于高危妊娠。对于肺动脉高压患者，目前并无安全的肺动脉压力切点值来指导妊娠[5]。即便有新的靶向治疗药物及多学科协作管理，孕产妇病死率仍然高达16%~30%[5,6]，尤以产后风险最高。死亡高危因素包括重度肺动脉高压、住院时间晚、全身麻醉，死亡原因主要为肺动脉高压危象、肺栓塞、右心衰竭[7]。因此，2018年版指南建议肺动脉高压患者应避免妊娠，一旦发现妊娠，应尽早终止妊娠。国内文献报道认为轻度肺动脉高压患者预后较好，而重度肺动脉高压患者病死率极高，应严格避孕，一旦妊娠，应尽快终止。妊娠合并肺动脉高压的患者应由包含肺动脉高压专家在内的心脏-产科团队给予多学科管理，针对患者的具体情况，制定个体化治疗方案，增加随访次数，妊娠晚期应至少每周检查1次，且每次就诊均需要充分评估病情，包括血氧饱和度、右心功能等。对于有症状患者需要卧床休息，并避免其他危险因素，如乘坐飞机等。
 
妊娠合并先天性心脏病有以下情况者不建议妊娠：①右心室体循环患者如心功能分级NYHA Ⅲ/Ⅳ级、心功能不全（LVEF＜40%）或重度三尖瓣反流；②有症状的Ebstein畸形患者，合并血氧饱和度＜85%和/或心力衰竭；③Fontan循环患者，合并血氧饱和度＜85%、心室功能下降、中重度房室反流、难治性心律失常或蛋白丢失性肠病。
 
妊娠合并肺动脉高压患者不建议妊娠。推荐应用右心导管检查以明确肺动脉高压的诊断，在妊娠期进行右心导管检查需严格遵循适应证、选择恰当的时机，以及对胎儿充分防护。对于慢性血栓栓塞性肺动脉高压的孕妇，建议使用治疗剂量的低分子肝素（LMWH）抗凝治疗。正在接受靶向治疗的肺动脉高压患者，应考虑停用胚胎毒性药物，但要充分考虑停药风险。未经治疗的肺动脉高压孕妇，应考虑在妊娠期启动治疗。
 
（二）主动脉疾病
 
主动脉疾病患者妊娠属于高危妊娠，尽管罕见，但是病死率高[8,9]，危险因素包括高血压、高龄妊娠等。妊娠期，孕妇的血流动力学及激素水平发生改变，增加主动脉夹层发生风险，常发生于妊娠晚期（50%）和产后早期（33%）[10]。主动脉疾病（主动脉瘤和主动脉夹层）常与遗传因素异常相关，包括遗传相关的胸主动脉疾病（HTAD）、马方综合征、Loeys Dietz综合征、Ehlers-Danlos综合征等。对于有家族史的女性，应在孕前对主动脉进行全面评估。尽管有些马方综合征患者的主动脉直径＜40mm，仍有1%的风险发生主动脉夹层[11,12]。
 
主动脉疾病患者，在妊娠前应全面咨询主动脉夹层的风险。以下情况不建议妊娠：①有主动脉夹层的患者；②主动脉严重扩张（马方综合征患者主动脉直径＞45mm、二叶形主动脉瓣畸形患者＞50mm或＞27mm/m²BSA、性腺发育不全（特纳综合征）患者ASI＞25mm/m²BSA）；③所有血管型Ehlers-Danlos综合征患者。有遗传性主动脉综合征或既往主动脉疾病的患者，建议妊娠前行全主动脉CT或MRI检查。二叶式主动脉瓣畸形的患者，建议妊娠前主动脉的影像学检查需包含有升主动脉段。有主动脉扩张、夹层病史或基因检测提示有主动脉夹层倾向并已妊娠的患者，应严格控制血压。升主动脉扩张的患者，建议妊娠期每4～12周行超声心动图检查并于产后6个月复查。对于所有合并主动脉扩张或有主动脉夹层病史的孕妇，建议在经验丰富、具备开展心脏手术条件的医疗中心分娩。升主动脉内径＜40mm的患者，建议经阴道分娩；而升主动脉内径＞45mm或既往有主动脉夹层病史的患者，建议剖宫产术。主动脉内径＞45mm且增长迅速的患者，可考虑妊娠期行预防性手术治疗。若胎儿可存活，可考虑在妊娠期心脏手术前分娩。对于主动脉内径40~45mm的患者，应考虑硬膜外麻醉镇痛下经阴分娩，尽量缩短第二产程；也可以考虑剖宫产术。对于合并主动脉疾病的患者，分娩时不建议用麦角新碱。
 
（三）瓣膜性心脏病
 
育龄期女性的瓣膜病通常由风湿性心脏病引起，包括瓣膜狭窄和关闭不全等，进而导致心功能不全、心律失常、肺动脉高压等一系列问题，使孕妇面临妊娠风险。妊娠期的血流动力学变化使得瓣膜狭窄比瓣膜关闭不全的妊娠风险更高。此外，妊娠期凝血机制的改变会使有瓣膜置换或修复的孕妇在妊娠期出现一些特殊的问题，其抗凝管理是重点[13,14]。
 
所有已知或可疑瓣膜性心脏疾病的孕妇应行产前评估（包括超声心动图）。二尖瓣狭窄的患者如有症状或合并有肺动脉高压，应限制其活动量，并推荐服用选择性β1受体阻滞剂。在已应用β受体阻滞剂的前提下，如患者仍有充血心衰症状时推荐使用利尿剂。瓣口面积＜1.0cm²时，应先干预，再考虑妊娠。对于合并有房颤、左房血栓或既往有血栓栓塞病史的患者，建议使用治疗剂量的抗凝剂，包括肝素或维生素K拮抗剂。瓣口面积＜1.5cm²时，也可考虑干预后再妊娠。ESC指南对于症状重、药物治疗后肺动脉压仍＞50mmHg的患者推荐考虑行经皮二尖瓣分离术。而在国内有经验的心脏中心，经皮二尖瓣球囊扩张能有效增加中重度二尖瓣狭窄患者的瓣口面积，而避免了外科开胸手术[15]。
 
主动脉瓣严重狭窄的患者出现下列情形之一时应在妊娠前干预，包括：有症状、左心室功能不全（LVEF＜50%）、运动试验过程中出现症状。对于静息状态下无症状的主动脉瓣重度狭窄患者，如果在运动试验过程中出现血压降低，也应考虑妊娠前干预。症状严重的主动脉瓣严重狭窄患者，如已妊娠，可考虑在妊娠期行经皮球囊主动脉瓣成形术。
 
二尖瓣或主动脉瓣重度反流患者，如出现心室功能下降或心室扩大症状，应在妊娠前行外科手术治疗。如在妊娠期出现症状，则建议药物治疗。
 
心脏机械瓣置换术后孕妇的抗凝管理在2018年的指南中有较大的更新。根据孕前达到治疗目标所服用维生素K拮抗剂（VKA）的剂量，分为高剂量VKA（华法林＞5mg/d、苯丙香豆素＞3mg/d或醋硝香豆素＞2mg/d）和低剂量VKA（华法林＜5mg/d、苯丙香豆素＜3mg/d或醋硝香豆素＜2mg/d）两种情况。孕前服用高剂量VKA的患者，妊娠前12周更换为普通肝素（UFH）（监测APTT≥参考值2倍）或低分子肝素（LMWH），12~36周服用VKA；孕前服用低剂量VKA的患者，妊娠后继续服用至36周。在妊娠36周时停服VKA，并开始使用UFH（监测APTT≥参考值2倍）或LMWH（目标剂量：给药4~6小时抗Ⅹa因子水平为0.8~1.2U/L）。计划分娩前至少36小时更换为UFH（监测APTT≥参考值2倍）替代LMWH，UFH应持续使用至分娩前4~6小时，若分娩后无出血，产后4~6小时恢复使用UFH。如果分娩发动时正在口服VKA，或者停服VKA时间＜2周，建议选择剖宫产术。
 
对于使用LMWH或UFH的孕妇，应每周监测抗Ⅹa因子水平及APTT水平。对于服用VKA的孕妇，应每周或每2周监测INR。对于使用LMWH的孕妇，LMWH的目标剂量为：用药4~6小时后抗Ⅹa因子水平达到0.8～1.2U/L（主动脉瓣置换术后）或1.0～1.2U/ml（二尖瓣或右心系统瓣膜置换术后）。
 
（四）冠状动脉疾病（CAD）
 
育龄期女性CAD的发病率仍不清楚[15]，尽管妊娠合并急性心肌梗死/急性冠脉综合征非常罕见（1.7/10万~6.2/10万）[16-18]，但CAD仍占母亲心血管病死亡的20%[19]。与同年龄非妊娠女性相比，妊娠增加了急性心肌梗死发生风险（3~4倍），其危险因素包括吸烟、妊娠年龄、高血压、糖尿病、肥胖、血脂异常、子痫前期、多胎妊娠、输血、产后出血、血栓、产后感染。妊娠CAD的病因学与普通人群CAD不同，多数与动脉粥样硬化关系不大，主要包括妊娠相关性自发冠状动脉夹层（P-SCAD）（43%）、冠脉造影正常的CAD（18%）以及冠状动脉血栓形成（17%）。P-SCAD导致的AMI最常见于妊娠晚期或产后早期，主要累及左侧冠状动脉，有时也可累及多支血管。P-SCAD的潜在诱因包括雌、孕激素水平的变化导致冠状动脉血管结构改变、结缔组织病或肌纤维不良以及冠状动脉血管剪切力的增加等。
妊娠合并急性冠脉综合征的诊断需要心电图、超声心动图、血清肌钙蛋白检测；主要的鉴别诊断包括肺栓塞、主动脉夹层和子痫前期；并发症包括心源性休克/心力衰竭（38%）、心律失常（12%）、复发性心绞痛/急性心肌梗死（20%）、孕产妇死亡（7%）和胎儿死亡（7%）。妊娠期需要包括急诊科、产科和心脏科医生等多学科协作管理。AMI指南推荐的药物治疗中，低剂量阿司匹林是安全的，且效果较好；但是P2Y12受体抑制剂的胎儿安全性信息很少，氯吡格雷仅在十分必要时短时间使用；重组组织纤溶酶原激活物不经过胎盘，但有导致胎盘下出血的风险。
 
当孕妇发作胸痛时，应查ECG及血清肌钙蛋白水平。妊娠期ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗首选介入治疗。对于高危的非ST段抬高型急性冠脉综合征患者，应考虑有创治疗。对于低危的非ST段抬高急性冠脉综合征患者，以保守治疗为主。急性心肌梗死后，随访时间至少3个月。不建议服用抗血小板药物的患者进行母乳喂养。
 
（五）心肌病和心力衰竭
 
妊娠相关心肌病的病因包括获得性疾病和遗传性疾病，如扩张型心肌病（DCM）、围生期心肌病（PPCM）、中毒性心肌病、肥厚型心肌病、应激性心肌病等[20]。虽然少见，但可能在孕期产生严重并发症。
 
PPCM表现为继发于左心室收缩功能受损的心力衰竭，发生于妊娠末期和产后早期，多于产后确诊。PPCM确切病因尚不明确，经产妇、非洲裔、吸烟、糖尿病、子痫前期、营养不良、高龄和青少年妊娠是PPCM的主要危险因素[21]。需鉴别和排除其他原因导致的心衰。超声心动图为首选的检查方法，左心室腔不一定扩大，但通常LVEF＜45%。初始LVEF＜30%、左心室显著增大（LEVDd≥6.0cm）以及右心室受累患者预后不佳。PPCM孕产妇病死率为2%～24%，在EF值恢复至50%～55%前，应避免再次妊娠。
 
大部分扩张型心肌病孕妇在妊娠前已确诊，但如果在妊娠期间新出现扩张型心肌病，则与PPCM鉴别十分困难。既往已患DCM的患者难以耐受妊娠，有可能导致左室功能显著下降。高危因素包括EF＜20%、二尖瓣关闭不全、右室衰竭、房颤和/或低血压。由于心室功能不可逆恶化、孕产妇死亡和胎儿丢失风险很高，因此，所有计划怀孕的DCM患者妊娠前均需要咨询专科医生，进行多学科的风险评估和指导。妊娠前管理包括调整目前治疗药物以避免对胎儿产生不良影响，密切监测患者临床症状和超声心动图。血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂（ARBS）、沙库巴曲缬沙坦（ARNISI）、醛固酮受体拮抗剂（MRAS）及伊伐布雷定均为禁忌，需在妊娠前停用，并进行密切的临床和超声心动图监测。β受体阻滞剂可继续使用，但应更换为选择性β1受体阻滞剂。若EF下降，需重新考虑妊娠的安全性。若孕早期偶然服用禁忌药物，应当立即停药并密切监测母体及胎儿超声。
 
合并DCM或PPCM的患者，妊娠期及产后心衰（HF）的管理取决于临床实践。如发生急性/亚急性HF和心源性休克，需采用急性HF和心源性休克管理指南。急性/亚急性HF患者应避免使用胎儿毒性药物（ACEI、ARBs、ARNIs、MRAs及阿替洛尔）。由于可导致血容量减少，袢利尿剂或噻嗪类利尿剂仅在HF伴肺淤血时使用。α受体阻滞剂和硝酸盐在妊娠期间使用似乎是安全的，但仅在高血压、严重左室功能障碍和/或失代偿性HF的情况下使用。β受体阻滞剂初次使用时，应谨慎并逐渐滴定至最大可耐受剂量。静息心率高是PPCM不良结局的预测因素，若患者处于非妊娠状态或不在哺乳期，可使用伊伐布雷定治疗。血流动力学不稳定和心源性休克的患者，应考虑在机械循环支持下尽早行剖宫产结束妊娠。PPCM患者对β肾上腺素能激动剂的毒性作用敏感，应尽可能避免使用，推荐应用左西孟旦。
 
在标准HF治疗中加入溴隐亭，可以促进左室功能恢复及改善急性重症PPCM患者的临床结局。溴隐亭（2.5mg，每日1次）持续1周可用于无并发症的患者，若患者EF＜25%和/或伴心源性休克，可考虑延长治疗（2.5mg，每日2次，持续2周；之后接着给予2.5mg，每日1次，持续6周）。溴隐亭治疗过程中，需联用至少预防剂量的肝素（LMWH或UFH）。
 
由于患者在接受最佳HF药物治疗后，其左室功能多可完全恢复至正常，因此不推荐患者一经诊断PPCM或DCM时就放置ICD。可穿戴式除颤器（WCD）可于诊断后的前3～6个月预防心脏性猝死，尤其是对EF＜35%的患者，为左室功能恢复提供时间[22]。最佳内科药物治疗后，患者左室功能障碍在确诊后6～12个月仍未恢复，推荐植入ICD或行心脏再同步治疗（LBBB患者且QRS时限＞130ms）。
 
血流动力学不稳定或晚期心HF的女性，不论妊娠阶段，均需要紧急分娩。推荐椎管内麻醉下行剖宫产手术。为预防血压突然下降或容量改变，也可选用硬膜外麻醉，但需由专业麻醉团队进行且缓慢谨慎滴定剂量。稳定充血性HF患者推荐于脊髓/硬膜外麻醉下经阴道分娩。不推荐HFrEF的患者（如NYHAⅢ/Ⅳ级）进行母乳喂养。停止泌乳可减少代谢需求，保证早期优化HF治疗。
 
妊娠合并肥厚型心肌病（HCM）的发生率＜1:1000，此类患者通常可以较好地耐受妊娠，荟萃分析显示孕产妇死亡率为0.5%[23]。妊娠前即有症状或合并高危因素（包括舒张功能不全、严重的左室流出道梗阻和心律失常）的女性风险增加。若患者既往已经开始服用β受体阻滞剂，则应继续服用。当患者不耐受β受体阻滞剂时，维拉帕米可用于控制新出现的症状和房颤时的心室率。抑制室性心律失常，但需要监测胎儿房室传导阻滞的发生。患者不耐受持续性房颤时，可考虑电复律。推荐合并房颤的HCM患者进行抗凝治疗。患者往往不能耐受低血容量。心脏性猝死幸存者或有猝死家族史的患者出现心悸或者晕厥先兆症状时需立即进行检查，有适应证时可植入ICD。低危患者可自发分娩和经阴道分娩。伴左室流出道严重狭窄、服用OACs时出现早产或严重心衰的患者需行剖宫产。对伴左室流出道严重狭窄的患者行硬膜外麻醉和脊髓麻醉时需特别谨慎，因其可能导致低血容量，尤其应避免单次注射脊髓麻醉。
 
（六）心律失常
 
快速性心律失常，特别是房颤（AF），可于孕期首次表现并逐渐频繁发作，尤其是在高龄或既往有先天性心脏病的孕妇。除了期前收缩外，AF（27/10万）和阵发性室上性心动过速（PSVT）（22/10万～24/10万）是最常见的是心律失常[24]。PSVT的症状性表现严重，但通常是良性的，药物可以有效治疗。孕期危及生命的VT和VF及缓慢性心律失常和传导障碍非常罕见。AF与死亡风险增加相关（OR=13.13，95%CI 7.77～22.21，P＜0.0001）[25]，快速心室反应可导致孕产妇和胎儿严重血流动力学紊乱，首选诊断和治疗潜在疾病。既往明确有症状性SVT或VT发作的患者，妊娠前可考虑行导管消融。患先天性LQTS的女性，产褥期发生心脏事件的风险较高。新发VT增加孕产妇发生SCD的风险，需要排除潜在的结构性心脏病。无潜在心脏病的患者，孕期出现缓慢性心律失常和传导障碍一般预后较好。
 
急性发作的PSVT，首选刺激迷走神经反射的方法，如无效，静脉注射腺苷；血流动力学不稳定或预激综合征（WPW）合并房颤应立即电复律；静脉注射选择性β1受体阻滞剂，可用于PSVT的急性转复；在心脏结构正常的血流动力学稳定的患者，可考虑应用伊布利特或氟卡尼转复AF和房扑（AFL）。在PSVT的长期管理中，推荐不合并预激综合征的患者口服选择性β1受体阻滞剂或维拉帕米以减少心动过速发作，对于合并WPW的患者，推荐应用氟卡尼或普罗帕酮。AF或房性心动过速（AT）的心室率控制，应用选择性β1阻滞剂。如果房室结阻滞剂无效，应考虑氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔来预防SVT、AT和AF。在有经验的中心，对于药物治疗无效或难以耐受的SVT，应考虑在电解剖标测系统指导下进行导管消融治疗（Ⅱa，C）。
 
急性发作的VT，无论血流动力学稳定与否，如持续发作均应即刻电复律治疗。对于持续发作的、血流动力学稳定的单型性VT（如特发性室速）的急性转复，应考虑静脉应用β受体阻滞剂、索他洛尔、氟卡尼、普鲁卡因胺或心室超速起搏。如果室性心律失常患者有ICD适应证，建议妊娠前植入（优选单腔），如果妊娠期间需要植入，建议应用超声心动图或电解剖标测系统指引，特别是当妊娠超过8周时。先天性长QT综合征（LQTS）或儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）患者妊娠期及产后均需应用非选择性β受体阻滞剂。对于伴有严重症状的特发性VT，推荐β受体阻滞剂或维拉帕米用于预防发作，如无效，考虑应用氟卡尼或索他洛尔。在有经验的中心，对于药物治疗无效或难以耐受的室速，如无其他选择，可考虑在电解剖标测系统指导下进行导管消融治疗（Ⅱb，C）。
 
缓慢性心律失常包括窦房结功能障碍和房室传导阻滞。罕见的窦性心动过缓病例可能与妊娠期仰卧位低血压综合征有关。症状性心动过缓可通过改变孕产妇体位（如左侧卧位）得到改善。持续性心动过缓，可植入临时起搏器。孕产妇孤立的先天性三度房室传导阻滞预后较好，特别是当逸搏心律呈窄QRS波形时。完全性心脏传导阻滞的孕产妇分娩时若一般状况稳定，不需要常规临时心室起搏，但症状性患者如有晕厥风险时可行心室起搏。
 
（七）妊娠期高血压
 
高血压是妊娠期最常见的并发症，发生率为5%～10%，它是导致孕产妇、胎儿和新生儿发病和死亡的主要原因[26]。高血压产妇容易发生胎盘早剥、脑卒中、多器官衰竭和弥散性血管内凝血，而胎儿则存在胎儿宫内发育迟缓、早产或宫内死亡的风险。
 
妊娠期高血压定义为诊室（或院内）收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，并根据血压水平分为轻度高血压（140～159/90～109mmHg）和重度高血压（≥160/110mmHg）。妊娠期高血压包括了以下几种临床情况：①妊娠前已患高血压：妊娠前或妊娠20周前发现的高血压，通常会持续至产后42天以上，且可能和蛋白尿相关；②妊娠期高血压：妊娠20周后发生的高血压，血压通常在产后42天内恢复正常；③子痫前期：妊娠期高血压伴显著蛋白尿（＞0.3g/24h或尿白蛋白/肌酐≥30mg/mmol），常见于初次妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、抗磷脂综合征、慢性高血压、肾脏病和糖尿病患者，可导致胎盘功能不全而造成胎儿宫内生长迟缓及早产，唯一有效的治疗方法是分娩；④妊娠前已患高血压合并妊娠期高血压伴蛋白尿；⑤未分类的高血压：妊娠20周后首次记录血压并诊断高血压，需分娩42天后再次评估。
 
对于存在子痫前期高度或中度发病风险的孕妇，指南推荐从孕12周开始口服阿司匹林（100～150mg，每日1次），直至妊娠36～37周[27]。子痫前期的高危因素包括下列任何一项：妊娠期高血压史、慢性肾病、自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮或抗磷脂综合征）、1型或2型糖尿病、慢性高血压。子痫前期的中危因素包括以下任何一项：首次妊娠、年龄≥40岁、妊娠间隔10年以上、首次就诊时BMI≥35kg/m²、子痫前期家族史、多胎妊娠。
 
妊娠期高血压的处理取决于血压水平、妊娠年龄以及母胎相关风险。2018年ESC指南推荐，若持续血压监测≥150/95mmHg或血压＞140/90 mmHg伴有相关临床状况时，需要开始药物治疗，这些状况包括妊娠期高血压（伴或不伴蛋白尿）、妊娠期前即患高血压合并妊娠期高血压、妊娠任何时间出现高血压伴亚临床器官损害或症状。而收缩压≥170mmHg或舒张压≥110mmHg被认为是非常危险的紧急状态，建议急诊入院治疗。
 
甲多巴、β受体阻滞剂（主要是拉贝洛尔）和钙通道阻滞药，可作为妊娠期控制血压的选择药物。甲多巴是唯一一个临床试验证实妊娠期安全性的降压药物，但产后避免使用以免增加抑郁风险。β受体阻滞剂较钙通道阻滞药降压作用弱且可引起胎儿心动过缓、生长迟缓及低血糖，因此，需谨慎选择降压药物类型及剂量，避免应用阿替洛尔。其他治疗方法控制血压效果不佳时，可考虑肼屈嗪。若出现肺水肿，则推荐静脉滴注硝酸甘油。禁忌使用ACEI、ARBs和醛固酮受体拮抗剂。控制体重也是重要的干预措施，指南建议妊娠前肥胖孕妇（BMI≥30kg/m²）孕期体重增加不超过6.8kg。对于子痫前期患者，若出现视觉障碍或凝血障碍等并发症时应尽快分娩，无症状患者可于孕37周分娩。
 
（八）妊娠及产褥期静脉血栓栓塞症
 
静脉血栓栓塞症（VTE）包括肺栓塞（PE）和深静脉/静脉血栓形成（DVT），作为孕产妇的严重并发症之一，是导致妊娠相关死亡的重要原因。妊娠和产褥期VTE和PE发生率增加，分别为0.05%～0.20%及0.03%[28]。产后即刻VTE发生风险最高，可至0.5%，产后6周方可降至非孕期水平。每增加一个风险因素，VTE的发生率增加0.02%～0.05%。因此，所有女性孕前或孕早期都应评估VTE危险因素，识别低中高危人群并采取相应预防措施。
 
D-二聚体、血管加压超声、CTPA及肺通气灌注扫描等均可用于诊断VTE。但D-二聚体水平在妊娠各期均生理性升高，因此妊娠期D-二聚体的阳性结果并不可靠，需要进一步的客观检查。阴性结果有助于排除诊断，但也有报道妊娠期VTE患者D-二聚体结果正常。高度疑诊DVT时，应行血管加压超声检查，结果异常即可进行抗凝治疗。若加压超声结果阴性，则应考虑磁共振静脉造影。当怀疑PE但所有检查均正常时，再进行低剂量CT肺血管造影。
 
首选低分子肝素（LMWH）用于妊娠期VTE的预防和治疗。对于VTE高危患者，建议根据体重调整LMWH的预防剂量。对于VTE患者，应根据孕期体重调整LMWH的治疗剂量。溶栓治疗仅用于伴有严重低血压或休克的患者。溶栓前应给予负荷量的UFH，随后以起始18U/（kg•h）的速度持续静脉滴注，患者病情稳定后可换用LMWH。
 
治疗性应用LMWH的妊娠妇女，应在孕39周计划分娩以避免完全抗凝导致的自发分娩。治疗性应用LMWH的高危妊娠妇女，至少应于临产前36小时将LMWH更换为UFH并于临产前4～6小时停止输注。标准化APTT在实施局麻时应恢复正常。对于治疗性应用LMWH的低危妊娠妇女或预防性应用LMWH的妊娠妇女，最后一剂LMWH后24小时可实施顺产或剖宫产。
 
妊娠期间不建议应用达比加群、利伐沙班等直接口服抗凝剂预防和治疗VTE。
 
三、妊娠期与哺乳期的心血管治疗药物使用
 
目前关于女性妊娠期心血管用药尚没有统一的推荐建议。妊娠期应用药物前，应检查药物安全性数据。若无临床安全性数据，可检查补充数据或在网站（www.safefetus.com）上寻找临床前安全数据。不推荐仅根据FDA药物分类进行应用决策。
 
1.抗凝剂 VKA与LMWH是妊娠期间最常使用的抗凝剂，各有利弊。VKA口服给药，方便使用，但在妊娠早期有导致胚胎疾病和致畸风险。母亲服用VKA时还存在胎儿颅内出血的风险，因此服用VKA期间阴道分娩是禁忌的。目前孕期应用LMWH还未见不良反应报道。由于LMWH半衰期显著长于UFH，因此在计划分娩前至少36小时应替换为UFH，以减少分娩时出血风险。
 
不推荐孕妇使用利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班和直接口服凝血酶抑制剂达比加群。磺达肝癸钠在孕期使用目前缺乏大型研究，如果存在对LMWH过敏或不良反应，可以考虑使用磺达肝癸钠。
 
2.溶栓药物被认为是孕产期相对禁忌的药物，应该只用于高危严重低血压或休克的患者。出血风险主要来自产道，概率约为8%。
 
3.β受体阻滞剂 β受体阻滞剂在妊娠期间使用通常是安全的，但可能与胎儿生长受限和低血糖有关。除LQTS导致的尖端扭转性室速患者外，首选选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔和比索洛尔。非选择性β受体阻滞剂如阿替洛尔与胎儿生长迟缓密切相关，应尽量避免使用。在α/β受体阻滞剂中，拉贝洛尔是治疗妊娠期间高血压的首选药物。
 
4.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂如ACEI、ARB、ARNI和醛固酮拮抗剂。ACEI和ARB会导致胎儿畸形，禁止孕妇使用。这些建议和数据也适用于ARNIs（sacubitril/val-sartan），因为它们含有ARBs。怀孕期间不建议使用螺内酯。在动物研究中显示，依普利酮与高流产率相关，怀孕期间除非紧急情况，否则不推荐使用。
 
5.钙通道阻滞剂（CCB） CCB似乎不增加胎儿畸形。孕期使用CCB，可能导致新生儿惊厥风险增加。地尔硫䓬在动物研究显示是致畸的，但人类数据非常有限；在怀孕期间必须充分考虑对胎儿的潜在风险后谨慎使用。已有数据显示，妊娠期间使用维拉帕米是相对安全的，可以作为孕妇控制AF心室率和治疗特发性VT的二线药物。
 
6.他汀类药物 他汀类药物不推荐用于在怀孕期或哺乳期女性治疗高脂血症，因为其不良反应尚未得到证实。
 
总之，伴有心血管疾病的女性在妊娠前应进行充分的妊娠风险评估。对于存在严重肺动脉高压等妊娠禁忌的患者，应建议其避免妊娠。合并重度二尖瓣狭窄等可纠正的心血管疾病患者，最好在妊娠前进行外科治疗。高危孕产妇应在有经验的中心接受多学科诊治和监测，制定综合性治疗策略，并相应增加妊娠随访次数。治疗手段包括药物治疗、介入治疗和心脏外科手术，治疗方案的确定要充分考虑母亲和胎儿两方面因素。
 
参考文献
 
[1]           REGITZ-ZAGROSEK V, ROOS-HESSELINK J W, BAUERSACHS J, et al.2018 ESC Guideline for the management of cardiovascular disease during pregnancy[J]. Eur Heart J,2018,39(34):3165-3241.
[2]           中华医学会妇产科学会产科学组.妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）[J].中华妇产科杂志,2016，51（6）：401-409.
[3]           ROOS-HESSELINK J W, RUYS T P, STEIN J I, et al. Outcome of pregnancy in patients with structural or ischaemic heart disease:Results of a registry of the European Society of Cardiology[J]. Eur Heart J, 2013，34:657-665.
[4]           LEES C, MARLOW N, ARABIN B, et al .Perinatal morbidity and mortality in early-onset fetal growth restriction: Cohortoutcomes of the trial of randomized umbilical and fetal flow in Europe(TRUFFLE)[J]. Ultrasound ObstetGynecol, 2013, 42:400-408.
[5]           SLIWA K, VAN HAGEN IM, BUDTS W, et al. Pulmonary hypertension and pregnancy outcomes: Data from the Registry of Pregnancy and Cardiac Disease (ROPAC) of the European Society of Cardiology[J]. Eur J Heart Fail, 2016,18:1119-1128.
[6]           MANDALENAKIS Z, ROSENGREN A, SKOGLUND K, et al. Survivorship in children and young adults with congenital heart disease in Sweden[J]. JAMA Intern Med, 2017,177:224-230.
[7]           BEDARD E, DIMOPOULOS K, GATZOULIS MA. Has there been any progress made on pregnancy outcomes among women with pulmonary arterial hypertension?[J].Eur Heart J, 2009,30:256-265.
[8]           SAWLANI N, SHROFF A, VIDOVICH MI. Aortic dissection and mortality associated with pregnancy in the United States[J]. J Am Coll Cardiol,2015, 65:1600-1601.
[9]           THALMANN M, SODECK GH, DOMANOVITS H, et al. Acute type a aortic dissection and pregnancy: A population-based study[J]. Eur J CardiothoracSurg, 2011, 39:e159-e163.
[10]         MANALO-ESTRELLA P, BARKER A E. Histopathologic findings in human aortic media associated with pregnancy[J]. Arch Pathol, 1967, 83:336-341.
[11]         SMITH K, GROS B. Pregnancy-related acute aortic dissection in Marfansyndrome:A review of the literature[J]. Congenit Heart Dis, 2017,12:251-260.
[12]         PYERITZ R E. Maternal and fetal complications of pregnancy in the Marfansyndrome[J]. Am J Med, 1981,71:784-790.
[13]         ZUHLKE L, ENGEL ME, KARTHIKEYAN G, et al.Characteristics, complications, and gaps in evidence-based interventions in rheumatic heart disease: The Global Rheumatic Heart Disease Registry (the REMEDY study)[J]. Eur Heart J, 2015, 36:1115-1122a.
[14]         VAN HAGEN IM, ROOS-HESSELINK JW, RUYS TP, et al. Pregnancy in women with a mechanical heart valve: Data of the European Society of Cardiology Registry of Pregnancy and Cardiac Disease (ROPAC)[J]. Circulation, 2015,132:132-142.
[15]         杨冬,张伟静,张军,等.妊娠期经皮二尖瓣球囊扩张术治疗中重度二尖瓣狭窄临床观察[J].中华实用诊断与治疗杂志,2017,31(2):151-152.
[16]         PETITTI D B, SIDNEY S, QUESENBERRY C P Jr, et al. Incidence of stroke and myocardial infarction in women of reproductive age[J]. Stroke, 1997,28:280-283.
[17]         LADNER H E, DANIELSEN B, GILBERT WM. Acute myocardial infarction in pregnancy and the puerperium: A population-based study[J]. ObstetGynecol, 2005,105:480-484.
[18]         JAMES AH, JAMISON MG, BISWAS MS, et al. Acute myocardial infarction in pregnancy: A United States population-based study[J]. Circulation, 2006,113:1564-1571.
[19]          BUSH N, NELSON-PIERCY C, SPARK P, et al . Myocardial infarction in pregnancy and postpartum in the UK[J]. Eur J PrevCardiol, 2013, 20:12-20.
[20]         SLIWA K, HILFIKER-KLEINER D, PETRIE MC,et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy[J]. Eur J Heart Fail, 2010, 12:767-778.
[21]         VAN SPAENDONCK-ZWARTS K Y, VAN TINTELEN J P, VAN VELDHUISEN DJ, et al. Peripartum cardiomyopathy as a part of familial dilated cardiomyopathy[J]. Circulation, 2010,121:2169-2175.
[22]         DUNCKER D, KONIG T, HOHMANN S, et al. Avoiding untimely implantable cardioverter/defibrillator implantation by intensified heart failure therapy optimization supported by the wearable cardioverter/defibrillator-the PROLONG study[J]. J Am Heart Assoc, 2017, 6:e004512.
[23]         TANAKA H, KAMIYA C, KATSURAGI S, et al. Cardiovascular events in pregnancy with hypertrophic cardiomyopathy[J]. Circ J, 2014, 78:2501-2506.
[24]         VAIDYA V R, ARORA S, PATEL N, et al. Burden of arrhythmia in pregnancy[J]. Circulation, 2017, 135:619-621.
[25]         KIRCHHOF P, BENUSSI S, KOTECHA D, et al. 2016 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS[J]. Eur Heart J, 2016,37:2893-2962.
[26]         VILLAR J, CARROLI G, WOJDYLA D, et al. Preeclampsia, gestational hypertension and intrauterine growth restriction, related or independent conditions?[J]. Am J ObstetGynecol, 2006,194:921-931.
[27]         ROLNIK D L, WRIGHT D, POON L C, et al . Aspirin versus placebo in pregnancies at high-risk for preterm preeclampsia[J]. N Engl J Med, 2017, 377:613-622.
[28] MENG K, HU X, PENG X. Incidence of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium: A  systematic review and meta-analysis[J]. J Mater Fetal Neonatal Med, 2015, 28:245-253.