【肺癌进展报告2021】一晚期肺鳞癌患者同步放化疗 5类不良反应的预防和处理都在这了
2021-11-19
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53岁男性,因咳嗽6个月,门诊诊断右肺癌入院。既往精神分裂症3年。患者临床分期为cT2bN2M0 ⅢA期,且病灶为中央型,病变邻近隆突,暂不考虑手术治疗,经放疗科会诊后考虑行同步放化疗,如何选择方案?药学监护要点有哪些?
 
 
 
患者,男性,53岁。身高157cm,体重72kg,体表面积1.73m2。因“咳嗽6个月”入院。既往精神分裂症3年,血压最高136/96mmHg,自服药物控制可。无家族遗传史,否认药物食物过敏史及不良生活习惯史。
 
患者2018年1月无明显原因出现间断性咳嗽,偶伴咯血,无发热、胸痛、声音嘶哑,未治疗。2018年3月6日行胸部CT:右肺上叶占位,68mm×63mm×41mm;纵隔内见多个较大淋巴结。2018年3月20日行气管镜:右主支气管开口外侧见新生物。局部活检免疫组化显示:低分化鳞癌。头颅MRI平扫、腹部彩超、ECT检查,均未见远处转移灶。目前患者神志清,精神差,门诊诊断右肺癌入院。
 
患者入院后查体:T 36℃,P 89次/min,R 19次/min,BP 127/79mmHg,ECOG 0分,疼痛0分。神志清,浅表淋巴结未触及肿大。呼吸节律正常,双肺音清,未闻及干湿啰音。腹部无压痛,双下肢无水肿。
 
诊断:右肺中央型低分化鳞癌cT2bN2M0 ⅢA期。
 
患者临床分期为cT2bN2M0 ⅢA期,且病灶为中央型,病变邻近隆突,暂不考虑手术治疗,经放疗科会诊后,考虑可以行同步放化疗。患者于2018年4月8日行紫杉醇(75mg/m2 iv.drip d1)+顺铂(75mg/m2 iv.drip分d1、d2)方案化疗,具体用药方案见表1。
 
表1 用药方案

表1.png 

(一)治疗方案评估
 
1.患者评估
 
(1)男性,53岁,临床诊断为右肺中央型低分化鳞癌cT2bN2M0 ⅢA期。
(2)既往精神分裂症3年,服药可控。
 
2.治疗方案选择
 
根据《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南(2018年第5版)》,对于拥有不同的治疗方案(手术、放疗或化疗)的临床ⅢA期肿瘤患者,建议进行多学科评估。根据患者胸部CT表现,患者不适合行手术治疗,经放疗科会诊后行同步放化疗。对于肺鳞癌患者,指南推荐选用紫杉醇、吉西他滨、多西他赛等含铂两药方案。由于该患者拟行同步放化疗,考虑吉西他滨可能导致药物性肺损伤,因此,选用紫杉醇联合铂类方案化疗。
 
(二)药学监护要点
 
1.药物治疗方案分析评价

 
(1)止吐治疗:
 
患者本次入院行紫杉醇联合顺铂方案化疗,化疗期间给予格拉司琼预防性止吐治疗。根据《NCCN止吐治疗临床实践指南》,TP方案为高致吐风险化疗方案,故化疗前应给予5-HT3受体拮抗剂+DXM+NK-1受体拮抗剂三联药物预防性止吐治疗。该患者仅选择格拉司琼(5-HT3受体拮抗剂)预防恶心呕吐,止吐效果可能欠佳,建议联用NK-1受体拮抗剂(阿瑞吡坦)。
 
(2)抗肿瘤治疗:
 
本次抗肿瘤治疗选择紫杉醇(75mg/m2 iv.drip d1)+顺铂(75mg/m2 iv.drip分d1、d2)方案,方案及药物选择均符合上述指南推荐。
 
2.治疗过程监护
 
(1)给药顺序:

 
化疗时应先输注紫杉醇再输注顺铂,若先输注顺铂会使紫杉醇清除率降低大约30%,加重骨髓抑制等不良反应。
 
(2)紫杉醇治疗过程监护:
 
患者输注紫杉醇之前应仔细询问患者过敏史,并提前使用苯海拉明、地塞米松及西咪替丁予以预防。在给患者开始注药30分钟内,护理人员和患者家属尽可能在患者身边陪护,每隔15分钟对患者的心率、血压及呼吸情况进行1次记录。
 
(3)顺铂治疗过程监护:
 
顺铂静脉滴注时需避光。顺铂可与铝相互作用生成黑色沉淀及气体,故药物不能接触含铝器具。
 
3.不良反应监护
 
(1)过敏反应的预防和处理
 
①过敏反应监护:紫杉醇输注过程中每隔15分钟对患者的心率、血压及呼吸情况进行1次记录。②治疗推荐:紫杉醇治疗周期中过敏反应的发生率为21%,首次过敏反应最常见于开始治疗的2个周期中,通常于开始输注的第一个小时中出现严重的症状,最常见的有呼吸困难、低血压和胸痛。如果患者出现皮肤瘙痒、胸闷、心悸等,应及时告知医师,根据情况缓输、停药或氧气治疗,同时对患者实施心理护理干预。
 
(2)血液系统毒性的预防和处理
 
①血液系统毒性监护:骨髓抑制是紫杉醇的主要剂量限制性毒性。最常见的血液学不良反应为剂量相关的中性粒细胞减少,有68%的患者出现严重的中性粒细胞减少。紫杉醇治疗的第一周期中,58%的患者出现严重的中性粒细胞减少。建议患者定期监测血常规。②治疗推荐:使用粒细胞集落刺激因子升白治疗。
 
(3)恶心呕吐的预防和处理
 
①治疗推荐:该患者使用的化疗方案为高度致吐风险,但化疗期间仅以格拉司琼预防性止吐,止吐效果可能欠佳。根据《NCCN止吐治疗临床实践指南》,如果患者出现突破性恶性呕吐,可以给予奥氮平、劳拉西泮、甲氧氯普胺等药物对症治疗。②患者教育:治疗期间建议清淡饮食,少食多餐。
 
(4)肾毒性的预防和处理
 
①治疗推荐:肾毒性是顺铂的剂量限制性毒性。单次中、大剂量用药后,偶尔会出现轻微、可逆的肾功能障碍,可出现轻度血尿。多次高剂量和短期内重复用药,会出现不可逆的肾功能障碍,严重时出现肾小管坏死。为预防肾毒性,可在用药前后大量补液,以降低顺铂血药浓度,增加其肾脏清除率;并可加用甘露醇,以加速肾脏的排泄。治疗过程中注意保持水、电解质平衡。②患者教育:化疗期间建议大量饮水,从顺铂治疗前一天开始,保证之后三天每日尿量2000~3000ml。
 
(5)耳毒性的预防和处理
 
①治疗推荐:患者顺铂治疗后可能出现耳鸣和高频听力降低,多为可逆性,无须特殊处理。②患者教育:关注治疗期间听力是否出现变化;避免同用可能有耳毒性药物,如氨基糖苷类抗生素,或应用其他药物治疗前告知医生目前行含铂方案化疗。
 
(环球医学编辑:常路)

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参考资料

来源:《肿瘤药物治疗的药学监护》

作者:杜光 国家卫生健康委医院管理研究所药事管理研究部 国家医院药事管理质量控制中心 吴永佩 颜青 高申

页码:93-96

出版:人民卫生出版社

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