导语：提纲挈领，纲举目张。那么，治疗免疫治疗不良反应的“总纲领”是什么？激素是一线治疗的基石，但具体使用却很复杂，使用多大剂量，既要看不良反应的严重程度，又因哪个系统有所差异，有时还会“下猛药”冲击量。如何趋利避害将激素用到刚刚好？人民卫生出版社特别邀请到了北京协和医院呼吸与危重症科的王汉萍教授，就“应对免疫治疗不良反应 协和专家分享实战经验”这一话题展开系列讨论。本期为第6篇内容——irAE治疗的总原则与激素使用技巧。后续将推送第7、8篇内容，敬请关注优医迈公众号推文。

免疫治疗不良反应发生了之后，做出了明确的诊断，接下来就要进行治疗。我们首先来讲一下总体的治疗原则。

在治疗之前，首先要对不良反应做一个分级。这个分级实际上是根据临床表现以及实验室检查，或者说辅助检查，来做出的分级，各个系统会有一定的差别。总体的分级原则，主要根据病人的整体状态。简单来讲，就是需不需要住院：如果需要住院，基本上是三到四级；不需要住院，就是一到二级。

具体到各个系统的分级上，都有自己的特点。以肺炎为例，肺炎的分级，NCCN指南是按照症状和影像学表现，两条结合来进行分级。CT上炎症的病变不到50%，基本上就是一到二级；超过了50%，就是三到四级。然后再结合症状，不到50%的炎性病变的情况下，病人没有症状，那就是一级；如果病人有明显的症状，那么就是二级了。三到四级，主要就是影像学病变超过50%，第二个就是有没有生命危险。如果病人呼衰了，有生命危险，基本上是四级；那么稍微轻一点，就是三级。这些情况同时都具有住院的指征。

所以，我们对irAE分级的目的，主要是来评估病人应该在哪里治疗，应该给予怎么样的一个关注，应该采用多大剂量的激素进行治疗。

irAE诊断并分级之后，因为免疫治疗不良反应的病理损伤基础是免疫激活，所以治疗的原则就是怎样能够把免疫给抑制下来。具体来讲，主要是去抑制T细胞免疫，以及一些抗体、炎症介质，这些都需要得到全面的抑制。如此，才能将病人从异常的免疫激活状态当中逆转过来。

所以，免疫抑制治疗首选的就是激素，可以说激素是免疫不良反应总体治疗的一个基石。对于明确诊断的不良反应，激素的有效率还是非常高的。如肺炎患者80%以上可能都有效。其他部位的免疫治疗不良反应也是如此。

激素的使用实际上还是比较复杂。首先我们需要根据分级来确定激素的起始剂量。大部分系统的不良反应都会使用1～2mg/kg的这样一个剂量来治疗三到四级的不良反应。如果是一到二级，基本上是用0.5～1mg/kg这样一个剂量来治疗。重症患者一般会使用静脉激素；如果比较轻的患者在门诊治疗，会选择使用口服激素。但是各个系统还会有一定的区别，我们需要去参照各种指南，尤其是各个系统的诊治建议，来选择一个合适的激素剂量。

我们经常也会听到激素的冲击治疗。那么，什么情况下需要去冲击呢？

冲击量激素，就是非常大量的激素，基本上是超过每天250毫克的这样一个剂量。我们更常用的是每天500毫克，或者每天1000毫克这样一个激素的剂量，这叫做冲击量。具体来讲，就是大大超过生理量的激素。

为什么要使用冲击量的激素？因为冲击量激素，它的抗炎作用，它的免疫抑制作用，第一是最快，第二是最强。因为我们免疫相关副作用的治疗，第一个要快，第二个要强。这样子才能让免疫炎症的损伤在最快的时间之内降下来，以便保护更多的脏器功能。所以，冲击剂量主要的目的，是用大剂量的激素来达到这样更快更强的免疫抑制作用。

但是，不是所有的系统都用冲击剂量，或者说绝大部分系统不用冲击剂量。那是为什么呢？因为冲击剂量更快更猛的同时，副作用更大。所以，冲击剂量一般只能用三天，三天之后，对于大部分病人，冲击剂量能起到的作用就到头了，再用也起不到更好的作用。同时它的副作用是很大的。冲击剂量之后，可以出现各种副作用，比大家平时看到的激素的不良反应要多得多，也要早得多，有的甚至因为冲击会造成一些不良后果。比如，以前用到冲击剂量激素治疗免疫病时，就看到过应激性溃疡，导致急性的消化道大出血，最后造成了病人的失血性休克以至于死亡。所以，像这种冲击剂量的激素，有时副作用是不可预估的。

另外，还包括严重的感染。因为冲击剂量底下，它对于免疫的抑制（作用）非常强，治疗免疫病的同时，感染就会起来，而且感染有可能开始得很早，而且感染的往往是一些特殊的菌，也就是机会性感染。

所以，冲击剂量不能随便用，只能在危及到生命的时候，才会用另外一种有可能危及生命的一个剂量去做治疗。

一般情况下，冲击剂量激素只用于心血管系统和神经系统。对于心脏，时间一旦错过了，不能第一时间强有力地治疗，心肌挽救得越少，后续的死亡率就会越高。所以，心脏是很急的，经常会用到冲击剂量。

还有神经系统的横贯性脊髓炎和脑炎，如果短时间之内不能恢复，往后就没有办法再恢复了，所以才会用到冲击剂量。

而肺炎、肠炎、肝炎的治疗都不应该用到冲击剂量。因为1～2毫克每公斤体重这样一个大剂量激素，最多用到4毫克每公斤体重的激素，已经能够起到足够的免疫抑制作用。这个时候，对于大部分的不良反应，如果能有效，就一定会有效了。但是，如果用更大（剂量），多出来的那些作用，跟副作用相比，可能副作用的危害更大。所以，冲击剂量不能随便用。规范的使用激素，其实在不良反应的管理当中非常重要。

以前对于免疫治疗相关不良反应的管理，我们会说我们猜不到开头，所以我们不知道结局，因为我们不知道它发生了什么，不知道它有没有发生。所以，我们都在强调怎么样去早诊早治。而现在变成了我们经常能猜中了开头，但却猜不到结局，是指irAE在治疗过程中，经常会出现各种各样的变化，这时候我们不知道为什么，是不是因为某个治疗的过程当中有不适当的过程发生，或者说用了不合适的剂量，或者又出现了治疗相关的并发症，而我们没能及时地去鉴别诊断，最后导致不良结局。

所以，接下来我们要挽救的是那一部分因为治疗过程中的变化导致不良后果的人，那就需要强调治疗的规范化。临床上不能是你觉得他很重，你就用更大的（剂量），而是要根据指南的推荐去合理使用。应该说，指南在治疗方面的推荐，绝大部分情况下都是合理的。我们也会看到一些不合理的地方，但在激素的使用方面，指南的推荐基本上是非常合理的。

总之，在免疫（治疗）不良反应的治疗当中，激素的合理使用非常重要。