导语：免疫治疗不良反应可逆，且通常历时两个月。但是这生死攸关的两个月，瞬息万变满布陷阱，患者既有可能转危为安，也可能失去生命。如何避开陷阱，帮患者安全度过这一关键时期呢？人民卫生出版社特别邀请到了北京协和医院呼吸与危重症科的王汉萍教授，就“应对免疫治疗不良反应 协和专家分享实战经验”这一话题展开系列讨论。本期为第8篇内容——irAE患者生死攸关的二个月 如何避免入坑？到此，本话题全部结束。

最后，我们再来强调一下整个（免疫治疗）不良反应管理的一些特点，或者说全程管理的这样一个概念。

我们会看到好多文献，或者讲课的时候，大家都会说，在整个的肿瘤免疫治疗过程当中，不良反应是一个可逆的过程，这个过程一般来讲两个月左右就结束了。那这两个月，第一他是怎么度过的，第二病人最后走到了哪一步，就是说他是好了，还是造成了不良的后果。实际上，这个过程没有说得那么简单，或者说不像一条曲线那么光滑，实际上它可能是一个复杂的临床过程。

我们前面也说到，比如说不良反应的诊断就比较困难，诊断需要我们做一定的工作。而治疗过程当中用的那些药物，实际上都是一些免疫抑制的药物，都会有副作用。像激素，前面主要讲了怎么去用。但实际上，大家知道它的副作用有什么？我们上学的时候知道激素的副作用是可以累及到全身的各个系统的。对于免疫相关不良反应的病人，使用激素治疗最怕的就是合并感染，而且这个感染不是有可能发生，是它确确实实地经常会发生。比如说肺炎的病人，在治疗的过程中，很容易合并卡氏肺胞囊虫感染。然后像肠道的CMV（巨细胞病毒）感染率真的是非常地高。

所以有时我们在会议上进行交流的时候，看到大家讨论一个病例，讨论到他前期的诊断，他的治疗，觉得都没有问题，然后最后说过了一个月这个病人去世了。基本上这种情况下，绝大部分是因为后续的感染或者别的并发症。

所以，不良反应的管理一定要是全程管理。不但要把前面的做好，把治疗加上，还要看他的转归，及时地去减量。出现了并发症之后，及时地去处理，去调转矛头，去调整。

比如，我们以前有一个肠炎病人，刚开始是一个四级的肠炎，当时也是特别地危重，因为还合并了血液系统的四级毒性，还有一个严重的肝炎，三个四级的不良反应放在一起，非常重。然后，他又合并了一次消化道的大出血，病人的血色素从十几克掉到了七克。这种情况下病人基本上快休克了。但是我们通过激素治疗十天后，他所有的不良反应基本上都转回到了一级，也就是说是一个非常好的效果。再往后到了病程第二十来天，病人又开始发热了。这个时候，常规的做法是把激素加回去。但实际上，这个病人是合并了肺脓肿，就是因为前面的激素治疗，快速地出现了一个肺部脓肿。但这个脓肿，如果你没有查CT，如果没有鉴别出来是一个感染，加上激素之后，到时候这个脓肿在肺里面就不可收拾了。再往后，又过了十几天，病人的肺脓肿治的差不多了，他的激素也快减停的时候，病人又开始出现了腹泻，因为病人最初从腹泻开始，现在又出现了腹泻，大家第一个反应应该是肠炎又复发了，因为在合并肺脓肿的时候激素减量会比较快，但这个时候我们再一查，他是合并了CMV（巨细胞病毒感染）和难辨梭（菌）的感染，因为抗生素的使用以及激素的使用，合并了难辨梭（菌）和CMV感染。后来，病人又经过进一步的抗感染治疗之后，最后在两个月的时候，病人所有的治疗都停止，他从所有的不良反应当中恢复过来。这是一个复杂的曲折的过程，当中任何哪一步判断得不对，因为激素和感染完全是相反的治疗，那么就有可能会导致不良的后果。

所以全程管理，对于免疫治疗不良反应的管理是非常重要的。在不良反应的管理当中，一个大夫不可能掌握所有的各个系统，所以我们需要MDT（多学科团队）团队的合作。

但是，这个MDT团队，要摆脱以前MDT团队的合作模式，也就是以前那种找个固定的地方，每周固定的时间，一队医生集合在一起，大家汇报一个病例之后进行讨论，给出一二三四五条建议，让病人去治疗，这样是不够的。我们需要随时随地地去监测病人，甚至在监测的过程当中，随时出问题的时候，MDT团队要随时到位。这种定时定点的MDT会诊为什么不行呢？因为严重的不良反应出来之后，大部分都是急诊，所以我们会看到严重的AE全部都从急诊来。这个时候，我们要随时ON-CALL（随叫随到）的。

所以，管理不良反应是很辛苦的。像我的手机就是随时有一堆病人，会在微信上面问我各种问题。这两天，我们有一个病人是在北京另外一个医院做治疗，每天他都会给我发一些他拍的照片，检查结果什么的，我再告诉他你今天激素要怎么用，就是这样很细致的工作。

所以，全程管理是非常重要的。只有在精心的全程管理底下，我们才有可能最后走到一个胜利的结局。而另一方面，我们认为在不良反应管理中，付出多少都是值得的，因为我们不希望治疗给病人带来伤害，我们更希望不良反应管理好了之后，让病人能更多地从肿瘤免疫治疗当中获益，取得最大程度的生存延长。

免疫治疗的获益能让患者获益到什么程度？实际上我们已经有很多这样相应的数据来证明免疫治疗带来的长生存。当然获益的目前还只是部分病人。但是，对于那部分病人来讲，他真的就是得到了一些生的希望。所以，在免疫不良反应的管理方面，还是要做得更细，要MDT的全程合作下全程管理，甚至后续的随访工作也一定要做好。这样子，才能把整个不良反应管理达到一个比较理想的状态。