杨兵教授:房颤是卒中的罪魁祸首 一文总结如何预防管理避免悲剧
2021-04-14
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心房颤动(简称房颤)是临床上常见的心律失常,房颤导致的脑卒中及体循环栓塞事件,常可危及生命并严重影响患者的生存质量,给患者家庭及社会带来严重的负担。预防房颤相关的脑卒中,必须重视房颤的规范化诊治,加强房颤患者的综合管理。
 
一、房颤的主要危害:卒中
 
全球范围内房颤的发病率及患病率居高不下,2010年全球估测有房颤患者3350万例,其中男性2090万例,女性1260万例,发展中国家的房颤新发病率及患病率高于发达国家。2014年《中国心血管病报告》指出,中国30~85岁人群房颤患病率为0.77%,据此估算,中国的房颤患病人数高达800万~1000万人,其中80岁以上人群患病率达7.5%以上。作为全球最大的发展中国家,随着我国人口老龄化,心血管疾病及其危险因素均明显增多,这都导致我国房颤患病率进一步增高。
 
(一)房颤是沉默的杀手 卒中管理应放首位
 
房颤患者主要表现为心悸,程度轻重不一,也有患者表现为胸闷、头晕、黑矇、运动耐量下降等不适,部分患者可有入睡困难和心理困扰症状。但需要警惕的是,有些房颤患者可没有任何不适症状,往往在医院常规体检或者因其他疾病行心电图检查时才偶然发现自己罹患房颤,甚至部分患者起病即表现为脑卒中。因此,房颤也常被称为“沉默的杀手”或“隐藏的杀手”。
 
房颤不仅降低患者生活质量,也容易导致各种严重并发症。房颤并发左心房附壁血栓易引起体循环动脉栓塞,包括脑栓塞、外周动脉栓塞、内脏动脉栓塞等,其中脑栓塞是致残和致死的重要原因。临床上15%~20%的脑卒中是房颤引起的,与非房颤患者相比,房颤患者缺血性脑卒中的风险增加了4~5倍,严重致残率增高74%,30天内死亡率增高119%和1年内复发率增高61%。房颤所致的脑梗死面积往往较大,致死率、致残率和复发率均更高,花费更大,给患者本人及其家庭都会带来更大的精神、心理和经济负担,也会增加整个社会的医疗费用和健康负担。
 
(二)房颤为何会导致血栓和卒中?4大可能机制揭晓答案
 
1. 左心耳的解剖特征:左心耳位于左心房前外侧壁的囊袋样凸起的盲端结构,内有丰富的梳状肌及肌小梁,易使血流产生漩涡和流速减慢,是促使血栓形成的解剖基础。房颤时心房尤其是左心耳丧失了收缩功能,血液处于相对瘀滞或湍流状态,很容易淤积形成血栓。
 
2. 心房组织学改变:房颤持续发作可导致心房纤维化增加,心房肌细胞外胶原蛋白的合成与降解失去平衡,导致细胞外基质增多,从而可能导致“心房心肌病”,这种心房肌纤维化有可能会导致血栓形成。
 
3. 内皮功能改变:内皮细胞能够合成一氧化氮(NO),表达血栓调节蛋白、纤维蛋白溶酶原、组织因子途径抑制剂等,具有增强抗凝血酶活性、抑制血小板聚集、调节凝血纤溶活性的功能。房颤患者内皮功能损伤及其相关的血栓调节蛋白因子改变可导致血栓的形成。
 
4. 血液成分的改变:房颤时患者凝血系统激活、血小板活化、纤溶系统活性降低等机制也加剧了凝血状态改变,导致左房血栓形成。
 
房颤增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞风险的年发生率分别为1.92%和0.24%。左房血栓脱落后就会沿着主动脉随血液到达全身各个地方去,由于颈内动脉正对着升主动脉的解剖特征,颈内及其下游的颅内动脉成为心源性血栓最容易到达的部位,且常表现为多发性脑梗死。
 
二、房颤患者卒中风险评估 从记住CHA2DS2-VASc评分开始
 
根据Framingham研究资料,非瓣膜病房颤引起的卒中发生率是对照组的5.6倍,风湿性心脏瓣膜病合并房颤的卒中发生率是对照组的17.6倍。瓣膜性房颤包括中度以上二尖瓣狭窄及机械瓣置换术后的房颤患者,应选用华法林进行抗凝,而对其他非瓣膜病房颤患者则根据卒中危险分层进行抗凝。
 
国内外的学者在20世纪末已经认识到预防房颤引起的脑栓塞(缺血性脑卒中)是房颤治疗策略中最重要的环节,但当时并没有提出具体如何个体化评估卒中的风险。经过十余年的临床研究与探索实践,目前国内外房颤指南均推荐CHA2DS2-VASc评分用于房颤患者卒中风险评估(表1)。CHA2DS2-VASc评分细化了卒中危险因素,该评分越高,血栓栓塞事件发生率越高,评分为9分的时候,校正的年卒中率15.2%。指南推荐,CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者应长期接受抗凝治疗(Ⅰ类,证据级别A),对于依从性比较好的CHA2DS2-VASc评分为1分的男性和2分的女性房颤患者也应接受抗凝治疗。CHA2DS2-VASc评分为0分属于低危患者,建议不需要抗凝和抗血小板治疗,减少不必要的治疗导致的出血风险。
 
表1 非瓣膜病性房颤脑卒中危险CHA2DS2-VASc积分
表1.png 
注:TIA:短暂性脑缺血发作;a左心室功能障碍指左心室射血分数≤40%;b血管疾病包括既往心肌梗死、外周动脉疾病和主动脉斑块;c如无其他危险因素积分,单独女性性别不得分。
 
三、房颤患者预防卒中 口服抗凝药治疗经验谈
 
抗凝治疗是中高危房颤患者预防卒中的基石,规范地口服抗凝药物可以降低房颤患者64%的卒中风险和26%的死亡风险,是减少房颤患者缺血性卒中的重要手段。目前我国房颤抗凝现状极不乐观,全球抗凝治疗注册研究(GARFIELD)纳入了中国17个省自治区直辖市的29家中心共805例患者,研究显示仅有28.7%的中国亚组患者接受了抗凝治疗。中国脑卒中项目筛查(2013~2014年)研究显示,发生卒中后的房颤患者(二级预防),抗凝治疗比例仅2.2%。CAFR研究中的380例发生过缺血性卒中的患者在卒中发生12个月时随访,抗凝率仅为27.71%,32.89%的卒中后房颤患者接受抗血小板治疗,40%的卒中后房颤患者未接受任何抗凝或抗血小板治疗,且卒中后房颤患者抗凝率随时间延长而逐渐降低。
 
为更好地指导临床做好房颤患者脑卒中防治,我国先后出台了华法林、新型口服抗凝药物使用专家共识,房颤患者卒中预防规范等。临床常见的口服抗凝药有两大类,第一类是传统抗凝药物维生素K拮抗剂(VKA),即华法林;第二大类是非维生素K拮抗剂口服抗凝药物,也常被称作新型口服抗凝药(NOAC)或直接口服抗凝药(DOAC)。目前DOAC主要有凝血酶抑制剂达比加群酯、Ⅹa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班。
 
华法林通过抑制维生素K依赖的凝血因子的活化而发挥抗凝作用,可明确降低房颤患者卒中风险和全因死亡风险,是目前中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后合并房颤患者唯一安全、有效的抗凝药。但华法林也具有诸多局限性,如需要定期检测凝血及国际标准化比值(INR),存在个体差异性大、起效慢、有效治疗窗窄、抗凝作用易受多种食物和药物的影响从而容易导致INR不稳定等。
 
DOAC服药方便,不需要常规监测凝血功能,治疗窗较宽,起效和失效均较迅速,与药物食物相互作用发生率较低,可以以固定剂量口服给药。RE-LY、ROCKET AF、ARISTOTLE等多项大型临床研究均表明,与华法林相比,DOAC在疗效性、安全性、依从性方面具有显著优势,DOAC可以使全身血栓栓塞的风险降低19%,使颅内出血风险降低50%,全因死亡率降低10%。2016年欧洲心脏病学会(ESC)房颤指南和2018年中国房颤专家共识均建议,非瓣膜性房颤(NVAF)应优先推荐DOAC。英国的一项研究纳入375310例房颤相关脑卒中患者的研究显示,随着DOAC的推广使用,CHA2DS2-VASc>2分的患者抗凝率从48.0%增加至78.6%,而抗血小板率从42.9%降至16.1%,房颤相关的脑卒中也在2011年开始出现拐点,逐步呈下降趋势。
 
值得注意的是,临床使用DOAC时需要根据患者的情况进行个体化的应用。①根据肌酐清除率(CrCl)选择DOAC药物和剂型:当CrCl<15ml/min时,所有DOAC类药物均不适用;当15ml/min≤CrCl<30ml/min时,可以谨慎使用利伐沙班15mg,而达比加群酯和利伐沙班20mg均不再适用;当30ml/min≤CrCl<50ml/min时,可以使用利伐沙班15mg,达比加群酯两种剂型可以谨慎使用;当CrCl≥50ml/min时,所有DOAC类药物均可使用。②高龄患者抗凝选择:老年人有其独特的特点,身体衰弱,合并症众多,缺血性和出血性脑卒中风险均大,因此应个体化选择抗凝药物。≥75岁高龄患者优选DOAC,使用时注意密切监测肾功能;老年痴呆不应该为抗凝的禁忌证。③肥胖或低体重抗凝:如果患者体重指数(BMI)≥40kg/m2或体重>120kg,可考虑使用VKA。④育龄期女性均应慎用DOAC,孕期禁用DOAC。⑤运动员患者建议晚上服用抗凝药,避免白天服用使抗凝药处于高血浆浓度状态,造成出血性损伤。
 
四、房颤抗凝出血了怎么办?这些你都做对了吗?
 
(一)出血风险评估:HAS-BLED评分
 
只要患者口服抗凝药物,就可能面临出血风险,因此对所有口服抗凝药物的房颤患者,应根据当前国际公认的HAS-BLED评分进行出血风险评估(表2)。HAS-BLED评分≤2分提示出血风险较低,评分≥3分时提示出血风险增高。HAS-BLED≥3分较0分患者的出血风险比值比为8.56,但HAS-BLED评分高并不意味着不能用或不用抗凝药,而是应定期评估和随访此类患者,并积极纠正出血危险因素,如高血压、VKA治疗时INR不稳定、过量饮酒、肝肾功能不全和合并使用抗血小板药物等。如患者确实出血高危、不愿抗凝、抗凝期间仍有卒中、抗凝后有出血的,则可以考虑非药物干预左心耳。
 
表2 HAS-BLED评分
表2.png 
注:高血压定义为收缩压>160mmHg(1mmHg=0.133kPa);肝功能异常定义为慢性肝病(如肝纤维化)或胆红素>2倍正常上限,谷丙转氨酶>3倍正常上限;肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200μmol/L;出血指既往出血史和/或出血倾向;国际标准化比值(INR)易波动指INR不稳定,在治疗窗内的时间<60%;药物指合并应用抗血小板药物或非甾体抗炎药。
 
(二)出血处理
 
2020年7月,美国心脏病学会(ACC)发布了《2020ACC口服抗凝药患者出血管理的决策路径》,对口服抗凝药物治疗期间出血的患者进行管理指导。发生出血时,首先应评估出血严重程度和血流动力学情况,确定是否为大出血。满足下列因素之一时,定义为大出血:①关键部位出血,如颅内出血、眼内出血、心脏压塞、气道出血、腹腔内、腹膜后、关节内和肌肉内出血等。②血流动力学不稳定。心率增加、收缩压<90mmHg、收缩压下降>40mmHg均可表明血流动力学不稳定。另外,器官灌注指标[包括尿量<0.5ml/(kg•h)]也可用于评估血流动力学不稳定性。③明显出血伴血红蛋白减低≥20g/L或需要输入≥2个单位的红细胞。一旦出现大出血,临床医生的首要目标是恢复和保持患者血流动力学稳定。具体措施如下:①停用抗凝药物和抗血小板药物。②维持气道和大静脉通路畅通。③局部止血,如加压、填塞。④补充容量,推荐静脉注射等渗晶体如0.9%氯化钠溶液或乳酸林格液。⑤适时输注血液制品,有症状的活动性出血患者,应输注红细胞并维持血红蛋白≥70g/L。对于有潜在冠状动脉疾病的患者,特别是急性冠状动脉综合征的患者,建议目标血红蛋白≥80g/L。输注血小板以维持血小板数≥50×109/L以及输注冷沉淀以维持纤维蛋白原>1g/L。⑥使用口服抗凝药(OAC)逆转剂。对于大出血患者,应考虑使用OAC逆转剂,同时不能延误复苏和局部止血措施。⑦纠正体温过低和酸中毒,因为它们可能使凝血功能恶化。应避免使用大量生理盐水导致高氯血症和高氯血症酸中毒。应注意监测钙离子水平,如有异常,应给予补钙。⑧血液科会诊联合诊治。对于肝病患者,凝血酶原时间(PT)、INR和活化部分凝血活酶时间(APTT)可能不是止血功能的可靠指标,此时可请血液科会诊,行特殊检查,以评估止血功能。
 
五、房颤患者预防卒中的新选择:手术治疗知多少
 
非瓣膜性房颤90%以上的血栓都是在左心耳形成的。虽然OAC可以降低房颤相关的脑卒中,但依然有20%左右的患者会停用OAC,因此,非药物手段干预左心耳可能成为房颤患者预防心源性卒中的有效替代方案。而从安全性考虑,OAC可以导致全身处于抗凝、易出血状态,而左心耳干预只针对形成血栓的心房局部干预,不会影响到全身其他器官,因此,出血风险会大幅度下降。
 
(一)左心耳封堵
 
经皮左心耳封堵(LAAC)自2001年就开始用于临床,已有近20年的历史。经皮左心耳封堵预防非瓣膜性房颤卒中的疗效和安全性已被多个随机对照和注册研究所证实,对于有着抗凝禁忌的房颤患者,LAAC可作为抗凝治疗的有效替代方案。临床研究证实,随着术者经验的增加,左心耳封堵器植入的成功率可以达到98.5%,术后45天封堵器周围漏<5mm的比例超过98%,12个月后停用华法林比例超过99%,且明显降低房颤相关的卒中。因LAAC创伤较小、操作简单、耗时较少,自2014年3月国家食品药品监督管理总局批准某左心耳封堵装置用于临床以来,已经在我国得到了快速的发展,左心耳封堵器在全国超过200家医院开展,其植入例数已>10000例。
 
2019年ACC/AHA/HRS在其更新版房颤管理指南推荐,LAAC用于具有高卒中风险、不能耐受长期抗凝治疗的NVAF患者卒中的预防(Ⅱb类推荐)。
 
《中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识(2019)》建议,对不同的临床情形,包括卒中风险评分、抗凝药物长期坚持的可能性与可行性、出血风险评估以及患者的意愿等具体分析,对LAAC的适应证建议见表3。
 
表3 LAAC预防NVAF血栓事件的建议
表3.png

表3-续表.png 
注:LAAC:左心耳封堵;NVAF:非瓣膜性心房颤动;TEE:经食管超声心动图;CCTA:心脏CT成像。
 
(二)外科左心耳干预
 
在其他心脏外科手术时同时行左心耳干预,或是采用创伤小的手术单独进行可以避免心耳内血栓进入体循环,明显减少栓塞性脑卒中。1949年Madden等首次报道了2例外科行左心耳干预的瓣膜性房颤患者,术中均成功切除心耳,此后的数十年,外科干预左心耳主要在二尖瓣瓣膜手术中联合完成。但是通过心外膜结扎缝合、心内膜直接缝合以及切除心耳后从心外缝合的方法成功率在40%~70%,不能实现完全地切除或封闭左心耳,存在手术残根的风险,因而术后仍遗留左心耳残根内形成血栓继而导致脑卒中风险。
 
近年来,器械的创新与进步也使外科干预左心耳开始采用辅助器械及植入方法闭合左心耳,应用比较多的有心耳夹、组织切割缝合器等。2011年Ailawadi等首次报道了某左心耳处治排除器械的多中心研究结果,研究共纳入71例患者,术后3个月采用经食管超声心电图或CT评价左心耳隔离效果,结果发现98.4%的患者可完成左心耳完全隔离,心耳隔离效果较既往研究明显提高。2018年Caliskan等报道了一组采用某左心耳处治排除器械隔离心耳且平均随访达3年的开胸手术患者,所有患者随访中均无装置相关并发症发生,且影像学随访提示左心耳均实现完全隔离,缺血性卒中年发生率为0.5%,较预测值下降87.5%。该研究证实了采用某左心耳处治排除器械隔离心耳可取得良好的长期收益,有效减少了缺血性卒中的发生。
 
但是需要注意的是,由于缺乏大型随机对照试验,目前欧美指南建议在进行其他心脏手术时,对于房颤且需要预防脑卒中的患者,推荐同时结扎或切除左心耳;在进行经胸房颤手术时,对于需要预防脑卒中的患者,同样推荐同时结扎或切除左心耳(Ⅱb类推荐)。
 
六、房颤管理新政策与新理念
 
(一)科学的房颤分级诊疗模式 助力房颤规范有效的全程管理
 
分级诊疗是我国的基本医疗卫生制度,所谓分级诊疗就是按照疾病轻、重、缓、急及治疗的难易程度,由不同级别和服务能力的医疗机构承担不同疾病的治疗,并按病情变化情况进行及时便捷的双向转诊,从而建立科学有序的诊疗秩序,确保患者得到适宜治疗。简而言之,就是建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”“小病进社区、大病进医院”的新型就医诊疗模式。
 
针对我国当前房颤规范化治疗率低,区域协同诊疗体系尚未建立的现状,2019年国家卫生健康委、国家中医药局联合发布了《关于印发心房颤动分级诊疗技术方案的通知》,以及《心房颤动分级诊疗重点任务及服务流程图》和《心房颤动分级诊疗服务技术方案》(国卫办医函〔2019〕710号)指导全国各地做好房颤相关分级诊疗工作。
 
文件明确指出,根据房颤患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案,确定适合分级诊疗服务模式的患者。有条件的基层医疗卫生机构负责房颤防治宣教、初步识别、接续治疗、康复和随访,鼓励其参与房颤专病中心建设,与二级以上医院建立远程心电网络,进行房颤初步识别。除急诊患者外,二级医院主要为病情稳定者提供治疗、康复、随访等全程管理服务,与三级医院和基层医疗卫生机构联动,形成房颤疾病诊治网络体系。三级医院主要为有严重基础疾病及严重并发症、手术适应证的房颤患者提供诊疗服务;对下级医疗机构进行技术指导、业务培训和质控管理,鼓励建立房颤专病区域数据库,加强区域内房颤单病种管理工作。这种科学的房颤分级诊疗模式,将为房颤患者提供规范、有效的全程管理,对保障患者健康权益具有重要意义。
 
(二)中国房颤中心、中国心源性卒中防治建设基地和国家标准化房颤中心的建设
 
为进一步规范我国目前房颤的诊疗流程,以及最大程度降低房颤卒中的发生及致死致残风险,2016年中国心血管健康联盟、中华医学会心电生理和起搏分会、中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心血管内科医师分会、中国医师协会心律学专业委员会联合作出在中国建立若干个房颤中心的决定。通过房颤中心的建设,各级医院可以加强医护人员对房颤危害的认识与最新的规范化诊治的学习,推广DOAC的应用、房颤导管消融和左心耳干预技术,提高患者对房颤的基本认知和自我管理水平,打造一支专业敬业、训练有素的医护团队,从而真正实现房颤全过程(从筛查、诊断、治疗到出院后的康复治疗、随访)规范化管理。
 
心源性卒中防治基地项目由国家卫生健康委员会医政医管局和国家脑卒中防治工程专家委员会办公室领导组织实施的。房颤引起的心源性卒中是缺血性脑卒中的重要原因,而房颤患病率高、患者认识不足、有效治疗率低是目前重要问题,建立心源性卒中防治基地,可联合包括心血管内科、神经内科在内的多学科进一步有效提高心源性卒中及房颤的诊断率、治疗率,改善患者长期治疗的依从性,减少心源性卒中的发生率,推动中国心源性卒中防治水平的提升。
 
全国心血管疾病管理能力评估与建设工程(Cardiovascular Disease Quality Initiative,CDQI)由国家卫生健康委能力建设和继续教育中心、国家心血管疾病临床医学研究中心和中华医学会心血管病学分会联合推动建设,于2020年6月正式启动,其目的在于贯彻国务院《“健康中国2030”规划纲要》精神,实现全国心血管疾病诊疗质量均质化,缩小临床实践与指南差距,多维度提升医生临床及科研能力。CDQI致力于打造聚焦专病、基于数据、应用工具、着眼能力、面向全国的国家标准化心血管专病中心建设项目。其中,国家标准化房颤中心是CDQI首批建设的国家标准化心血管专病中心,国家标准化房颤中心依据国际和国内最新指南,通过多维度指标的管理,对全国各层级医疗机构的房颤中心诊治能力进行评估,指导各中心对房颤患者及时、规范治疗,在提高整体诊治能力的同时实现医疗过程科学规范,应用医疗物联网、移动互联网、大数据分析、人工智能等技术实现对医疗机构房颤诊治过程中关键医疗数据实行自动化采集和实时性评估。同时,国家标准化房颤中心将充分整合各区域内医疗资源,以地区内卓越中心测试辐射各级示范中心及建设中心,通过展开线上、线下教学培训及科研协作,实现房颤疾病诊疗及科研能力的多维度提升。
 
(三)房颤综合管理
 
房颤综合管理的概念首先由2016年ESC房颤指南提出,强调患者参与、多学科团队、多种信息技术及多种治疗方案选择。2020年美国心脏协会(AHA)关于房颤生活方式和危险因素调控科学声明指出,房颤综合管理需要在全科医师、内分泌医师、运动生理专家、营养专家、电生理专家、护士、药师等医护人员的指导下,针对患者自身的高血压、肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暂停、酗酒、吸烟等多种危险因素制定个体化、综合的诊疗方案。针对这些危险因素的积极干预可减少新发房颤风险、显著降低房颤复发风险,降低全因死亡和心血管死亡风险。
 
(四)房颤管理ABC方案
 
房颤管理ABC方案(简称“ABC方案”)是国际著名专家Lip教授提出的一种简单易记、实用方便的房颤综合管理方案,主要致力于提高患者、公众、临床医生和护理人员的认识及综合管理决策能力。ABC方案具体为:A(Avoid stroke),即避免卒中;B(Better symptom management),即更好的症状控制;C(Cardiovascular and comorbidity risk reduction),即减少心血管和合并症风险(图1)。“ABC方案”将房颤的一级和二级预防简易化、流程化,可以让更多的基层医生全面把握房颤患者综合管理的关键因素,是一种值得广泛推广的房颤综合管理方案。

图1.png 
图1 心房颤动综合管理ABC方案
 
VKA:维生素K拮抗剂;TTR:治疗窗内时间;NOAC:新型口服抗凝药;OSAS:阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征。
 
七、建立全流程终身房颤管理策略 改善患者预后
 
随着人口老龄化,房颤的患病人数越来越多,我们需要调动各级医疗机构医护人员的积极性,多学科合作,优化、细化房颤管理方案,全面评估房颤患者的脑卒中风险和出血风险,选择最佳治疗手段,建立起全流程、终身的房颤管理策略,以大幅度减少房颤的发病率和致死率、致残率,改善患者预后。
 
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作者介绍
杨兵 主任医师,教授,博士研究生导师

主任医师,教授,博士研究生导师。上海市东方医院(同济大学附属东方医院)心脏内科常务副主任,心律失常中心主任。2018年度国之名医·青年新锐。中华医学会心电生理和起搏分会委员、创新工作委员会主任委员、中青年电生理工作委员会主任委员、左心耳封堵工作委员会副主任委员。中国医师协会心律学专委会、中国生物工程学会心律学分会和上海心律学会委员。国家卫健委心律失常介入培训导师。擅长心律失常疾病的诊治,尤其在导管消融治疗各种快速性心律失常、起搏治疗心动过缓、CRT治疗心力衰竭、除颤器预防猝死和左心耳封堵预防卒中方面有很深造诣。擅长于致心律失常性心肌病、Brugada 综合征、QT间期延长综合征、儿茶酚胺敏感性室速和短QT综合征等遗传性心律失常的诊断和治疗。


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参考资料

来源:人民卫生出版社《临床知识》约稿

作者:杨兵教授,上海市东方医院心脏内科教授;李小荣

编辑:环球医学资讯常路

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