尽管急性缺血性卒中患者进行血管内治疗（EVT）的证据为I级，但真实世界中EVT后的结局似乎并没有随机对照研究（RCTs）所展现得那样好。此外，对于美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）＜6分的症状轻微患者或者Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）＜6分的重症患者，与药物治疗（MT）相比EVT是否有优势，也是未知。针对这些疑问，2020年11月，中英学者发表在《Stroke》的一项荟萃分析，对近10年的RCTs和观察性研究进行了分析。
 
RCTs证实EVT优于药物 但真实世界的情况远比RCTs复杂
 
过去的十多年里，多项里程碑式的RCTs发表后，2015年的指南做了相应调整，自此EVT就成为了急性缺血性卒中的首选治疗。
 
通过对多项RCTs反复分析，几项荟萃分析显示，相比于包括静脉溶栓在内的MT，EVT有显著优势。尽管大家认为对同质RCTs的荟萃分析是最高水平证据，但纳入的RCTs存在一些局限性，造成治疗效果的理想化。例如，在REVASCAT研究中，有29个入组和排除标准，但在日常实践中这些标准通常并不可行。
 
除外患者基线特征有差异，医师决策不恰当、缺乏专业设备和其他因素等，导致真实世界实践中EVT的治疗效果可能会大打折扣。真实世界中，患者的差异更大，不太可能满足随机试验严格的入组标准。据研究者所知，目前还没有研究对真实世界中的这些数据进行分析。
 
此外，判断患者是否适合EVT的标准来自RCTs，但RCTs排除了NIHSS＜6分或ASPECTS＜6分的患者。因此，依据最新指南适合EVT患者的界限，仍然存在争议。
 
荟萃分析：NIHSS＜6分的轻症患者 EVT的死亡率高
 
发表在《Stroke》的荟萃分析，检索了大型数据库和大型会议中2009年12月6日~2019年12月6日发表的文献，纳入在急性缺血性卒中患者中比较EVT和MT的RCTs和观察性研究。
 
基于入院时的影像学资料，将观察性研究预分为3组：NIHSS＜6分的轻型卒中组；ASPECTS＜6分或缺血核心≥50 mL的重度卒中组；其余均为正常卒中组。以改良Rankin评分（mRS）0～2、90天死亡率和24小时症状性颅内出血（sICH）来衡量结局。
 
纳入15项RCTs（n=3694）和37项观察性研究（n=9090）。
 
在RCTs和正常卒中组中，EVT与mRS 0～2比率较高和死亡率较低相关，而在正常卒中组EVT与sICH率较高相关，RCTs中EVT和MT的sICH发生率却无差异。
 
在重度卒中组中，EVT与mRS 0～2比率较高和死亡率较低相关，而sICH发生率无差异。
 
在轻型卒中组中，EVT组与MT组的mRS 0～2无差异，而EVT组与死亡率较高和sICH发生率较高相关。
 
总之，来自RCTs和观察性研究的证据，支持将EVT作为符合最新指南条件患者的一线选择。对于ASPECTS＜6分的患者，研究结果也与指南一致，EVT优于MT。但对于NIHSS＜6分的患者，该研究结果与指南相反，不支持进行EVT。
 
指南被挑战！轻型急性缺血性卒中或没必要EVT
 
临床上，NIHSS＜6的患者症状轻微，但这部分卒中患者并不少见。在一项基于人群的研究中，大约2/3的卒中患者症状轻微。
 
最新指南指出，对于NIHSS＜6的患者，相对于MT，选择EVT是合理的。但该研究分析结果与之相反，强调了与MT相比EVT有劣势，在MSG中，EVT和MT之间的mRS评分0～2没有显著差异，而与MT相比，EVT与sICH发生率和死亡率较高相关。
 
在对5项研究的另一个荟萃分析中，上述结局均无显著差异。然而，这一荟萃分析因其规模小和缺乏异质性分析而有局限性。研究者分析了这一领域可用数据的局限性。例如，只有少数研究主要聚焦这一领域，而且大多数研究的设计有局限性——样本量较小，而且是回顾性设计。此外，许多研究MT组患者溶栓率低，这可能会降低MT的疗效。此外，大多数的入组标准普遍差异较大，例如，在许多研究中，梗塞部位变化大，一些研究纳入的患者近端颅内（颈内动脉和M1大脑中动脉）闭塞比例高，而有些研究没有。为了获得更可靠的临床证据，未来的研究应明确梗塞部位。这一领域有必要开展更多大型前瞻性研究。
 
总之，对于轻型急性缺血性卒中患者，指南的推荐被挑战，或没必要EVT。
 
 
（选题审校：程吟楚  编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
 
（专家点评：RCT研究由于其严格的入选标准，往往无法覆盖真实世界中各种类型的患者亚组。这时，观察研究是重要的证据来源，但应重点关注研究的质量，如研究是前瞻性/回顾性，研究的数据来源、质量控制、混杂因素校正是否完全等。只有高质量的观察性研究才能得出更接近真实的结论。）