已经证实强化降压对心血管和认知功能有益，但是短期内会降低肾功能。肾功能下降又与痴呆有千丝万缕的联系。那么，综合考虑之后，强化降压的认知获益还存在吗？2020年9月，发表在《J Am Soc Nephrol》的一项研究，或许能供您参考一二。
 
强化降压悖论：既有直接认知获益 又损害肾功能间接损坏认知
 
慢性肾病（CKD）和痴呆是老年人的常见病，并且经常同时发生，这表明两者有共同的发病机制。半数以上60岁以上成人受到高血压困扰，高血压是CKD和痴呆潜在可改变风险因素。
 
合并CKD的成人血压（BP）管理指南，聚焦了保持肾脏和心血管健康的最佳血压目标。但既往针对CKD患者的强化降压vs标准降压随机试验，未曾评估对认知功能的影响。一些针对透析依赖性CKD患者的观察性研究发现，BP较低与认知不佳和白质损伤存在相关性。早期CKD患者的血压目标与认知功能之间的相关性，知之甚少。
 
CKD的特征是尿液中存在过量的白蛋白和/或估计肾小球滤过率（eGFR）降低。虽然蛋白尿水平较高（通过尿白蛋白与尿肌酐比值（UACR）测量）和eGFR水平较低均与认知功能受损有关，但蛋白尿似乎与脑部小血管疾病更为相关。这些观察结果可能表明，对于以蛋白尿为特征的vs仅eGFR降低的CKD成人，强化BP目标的有效性或安全性可能有所不同。
 
收缩压干预试验（SPRINT）比较了强化降压（收缩压，120 mm Hg）vs标准降压（收缩压，140 mm Hg）对痴呆和轻度认知障碍（MCI）的影响。强化降低收缩压与MCI以及痴呆或MCI组成的复合结局发生率降低有关。然而，它也增加eGFR＜60 ml/min/1.73 m2和急性肾损伤（AKI）的发生率。
 
eGFR下降痴呆风险增加 与降压治疗强度无关
 
发表在《J Am Soc Nephrol》的该项研究，在随机研究SPRINT的9361名参与者中考察了肾功能标志物和强化降压治疗对痴呆和MCI发生率的影响。
 
根据eGFR和尿白蛋白/肌酐比的基线数值以及纵向变化，对参与者进行分类。主要结局是可能发生痴呆和MCI。
 
在随访期间（中位5.1年）至少完成一次认知评估的8563名参与者中，325人（3.8%）发生痴呆，640人（7.6%）发生MCI。
 
在多变量校正分析中，基线eGFR＜60 ml/min/1.73 m2与痴呆或MCI风险之间无显著相关性。
 
在时变分析中，eGFR下降≥30%与痴呆风险升高相关。发生eGFR＜60 ml/min/1.73 m2与MCI以及痴呆或MCI复合结局风险升高相关。
 
尽管强化降压组的肾脏事件更为频繁，但没有证据表明它们改变或减弱了强化治疗对痴呆和MCI发生率的影响。
 
基线和发生尿液ACR≥30 mg/g与痴呆或MCI无关，尿液ACR也不改变强化治疗对认知结局的影响。
 
由此，作者认为，在高血压成年人中，通过eGFR测量的肾功能下降与痴呆和MCI风险增加相关，独立于降压治疗的强度。
 
eGFR下降 警惕痴呆
 
在该项研究中，基线eGFR并未改变强化治疗对痴呆的影响，但基线eGFR与MCI之间存在统计学上的显著相互作用。具体而言，在基线eGFR＜60 ml/min/1.73 m2的受试者中，未观察到强化治疗对MCI有益。该结果可能是偶然的，也可能是由于痴呆事件发生率降低而导致效力下降。另外，没有证据表明eGFR下降可改变降压治疗的效果。
 
此外，考虑到eGFR下降后，总体治疗效果的HRs没有实质性差异，表明肾功能下降并不能减弱干预措施对认知结局的影响。
 
另一方面，将治疗相互作用建模为eGFR的线性函数进行的探索性分析表明，在低eGFR水平下进行强化BP治疗可能会造成伤害。但是，SPRINT研究纳入这部分个体极少，涉及少量事件。因此，该研究发现应被视为假设并谨慎解释。
 
总之，eGFR下降可能是痴呆或MCI风险较高的标志物，但似乎并未改变或减弱强化降压治疗的效果。
 
 
（选题审校：刘爽  编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
 
（专家点评：强化降压与标准降压目标值如何设定更合理，对肾功能的探讨是目前的研究热点。）