47岁男性，从非洲旅游回来后发热，恶心，意识模糊。患者血红蛋白（Hb）与血细胞比容（Hct）减低，血小板计数（PLT）明显减低，尿素（Urea）增高，血浆葡萄糖（GLU）减低，天冬氨酸氨基转移酶（AST）增高，乳酸脱氢酶（LD）明显增高；外周血涂片检出红细胞内大量的疟原虫环状体。此患者最可能的诊断是什么？
 
 
1﹒临床病史
 
患者：男性，47岁。症状：主诉从非洲旅游回来后发热，恶心，意识模糊。既往史：在非洲旅行期间采用顺势疗法预防疟疾。无吸烟与酗酒史，年轻时有哮喘和过敏性鼻炎，并用免疫疗法短期治疗。体格检查：无具体异常。其他检查：无异常。
 
2﹒检验结果
 
实验室部分检验结果见表1。其他检查：外周血涂片结果：入院后第1天，血片吉姆萨染色后，在红细胞中查见大量环状体；使用抗疟药治疗，入院后第2天，红细胞内疟原虫（Plasmodium）的检出率为80%；第3天，红细胞内疟原虫检出率为20%；第5天，红细胞内未检出疟原虫。
 
表1 实验室部分检验结果
 
 
3﹒问题与解答
 
（1）患者哪几项检验结果明显异常？
 
答：患者血红蛋白（Hb）与血细胞比容（Hct）减低，血小板计数（PLT）明显减低，尿素（Urea）增高，血浆葡萄糖（GLU）减低，天冬氨酸氨基转移酶（AST）增高，乳酸脱氢酶（LD）明显增高；外周血涂片检出红细胞内大量的疟原虫环状体。
 
（2）如何解释患者这些异常的检验结果？
 
答：高浓度寄生虫血症时，含有寄生虫的红细胞以及网状内皮系统器官（骨髓、肝、脾）的细胞被破坏，造成血红蛋白与血细胞比容减低，血小板减低，乳酸脱氢酶浓度增高。尿素氮增高是由于急性肾衰竭引起的肾功能障碍。严重疟疾的其他临床表现有乳酸酸中毒与低血糖，这是由于被疟原虫寄生的红细胞增强糖酵解造成的。
 
（3）此患者最可能的诊断是什么？
 
答：患者最可能的诊断是疟疾。
 
疟疾是由疟原虫感染所致，根据所感染的疟原虫的种类不同，临床上将疟疾分为间日疟、三日疟、卵形疟和恶性疟4种，分别是由间日疟原虫（P﹒vivax）、三日疟原虫（P﹒malariae）、卵型疟原虫（P﹒ovale）和恶性疟原虫（P﹒faleiparum）感染引起的，注意鉴别诊断。
 
间日疟发热最为多见，经短期弛张热后，出现隔日的热发作，成人多有热发作的典型3期，但儿童病例则多不典型。症状与恶性疟相同但较轻。发病早期即出现脾大、贫血和白细胞减低。严重并发症少见，儿童可惊厥，本病很少致命。卵形疟临床表现与间日疟相似。
 
三日疟隔两日热发作之外，还有3个重要特点：无症状的虫血症患者较多见，成为输血方面的重要问题；三日疟肾病，以非洲儿童患者为多；疟原虫可在骨髓内存活二三十年而复发。
 
恶性疟的特征：没有免疫力的人患恶性疟后并无典型的临床表现，而呈多种多样的异常，易误诊漏诊。发热的周期性很不规则，一般多每天发热。未出现并发症的患者，症状可能只有头痛、全身不适、恶心、呕吐、全身关节疼；查体可见不同程度的肝脾大和贫血。病程越长或感染越重时，肝脾大和贫血的程度也更明显。这种不很惹人注意的临床表现，可突然恶化为难以抢救的凶险危象。
 
（4）要确认诊断，还需进一步做哪些实验室检查？
 
答：结合患者的旅游史、临床表现与实验室检验结果，尤其是外周血涂片中红细胞内环状体，可初步诊断该患者为恶性疟原虫感染。要做进一步确证，还需在血涂片镜检中找到红细胞内恶性疟原虫成熟阶段。因恶性疟原虫的大滋养体与裂殖体一般不出现在外周血中，故可在外周血涂片中寻找恶性疟原虫的配子体。
 
（刘毅 方文娟）
 
 
（环球医学编辑：丁好奇）