中国在 2100 年之前消除宫颈癌的预算优化策略:一项模型模拟研究
2020-03-24
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研究背景

 

一项模型模拟研究预测,澳大利亚有望在近 10 年内从公共卫生学角度实现消除宫颈癌的目标(每年每 10万名妇女中新发病例少于 4 例)。这是由于澳大利亚的低宫颈癌发病率、高人乳头瘤病毒(human papillomavirus,HPV)疫苗接种覆盖率以及高筛查率综合作用的结果。在中国,大规模宫颈癌筛查从 2009 年才开始实施,宫颈癌筛查的覆盖率仅为 21.4%。HPV 疫苗直到 2016 年才在中国获批上市,由于 HPV 疫苗尚未纳入国家免疫规划,其接种覆盖率极低。因此,与澳大利亚相比,中国需要为实现消除宫颈癌的目标投入更多的努力和时间。

 

研究目的

 

本研究致力于开发一种适应中国人群并经过校准的杂交模型来估计 2100 年之前宫颈癌的年发病率,评估在中国消除宫颈癌的可行性,并找出消除宫颈癌的预算优化策略。

 

研究方法


研究者开发了一种适应中国人群并经过校准的杂交模型来估计 2100 年之前中国城市和农村宫颈癌每年的发病率。在预测的老龄化、城市化和性行为改变的趋势下,该模型考虑了 2015 ~ 2100 年间生活或可能生活在中国的全部 11.5 亿女性,以评估多种预算约束情景下 [ 当前预算(2012 ~ 2018 年)、两倍于当前预算、无预算限制 ]、不同的 HPV 疫苗接种策略(不同的目标人群和人群覆盖率)和不同的宫颈癌筛查策略(不同的筛查目标年龄、筛查间隔和人群覆盖率)的人群防控效果,并通过一个预算优化过程来选择最佳的疫苗接种和筛查组合策略。


主要研究终点是 2015 ~ 2100 年间历年的宫颈癌年龄标准化发病率以及消除宫颈癌的年份(发病率 < 4/10 万人的那一年)。

 

研究结果


在中国目前仅采用筛查的防控策略下,到 2100 年,年龄标准化的宫颈癌发病率预计将增加到2015年的3倍。然而,在不增加当前宫颈癌防控预算的情况下,如果中国从 2020 年开始采用优化的防控策略(即给 95% 的 12岁女孩接种两剂二价 HPV 疫苗,并扩大 45 岁女性终生一次宫颈癌筛查的覆盖人群,使城市地区覆盖率达到90%、农村地区覆盖率达到 33%),中国城市地区预计到2072 年(95% CI 2070 ~ 2074 年)、农村地区预计到 2074年(2072 ~ 2076 年)能实现宫颈癌年龄标准化年发病率< 4/10 万人(即实现消除宫颈癌的目标)。如果宫颈癌防控预算从 2020 年起增加一倍,那么城市和农村地区分别能在 2063 年(2059 ~ 2066 年)和 2069 年(2066 ~ 2071 年)消除宫颈癌。如果宫颈癌防控预算不受限制,并因此最大限度地提高 12 岁女孩的 HPV 疫苗接种覆盖率(达到95%)和 35 ~ 64 岁女性每 5 年一次的宫颈癌筛查覆盖率(达到 90%),那么中国城市地区最早可能在 2057 年(2053~ 2060年)、农村地区最早可能在2060年(2057 ~ 2063年)消除宫颈癌。

 

讨论


本研究是首个联合动态传播模型、基于个体的随机模型和预算优化过程的研究,系统评估了中国实现宫颈癌消除目标的时间框架。研究者在不增加预算并限制人群和资源可及性的情况下,提供了一种可供执行的优化策略,在响应 WHO 呼吁实现宫颈癌消除方面比直接假定的方案更加可行。研究者还考虑了中国社会人口学和性行为快速变化的趋势,对本世纪宫颈癌发病率进行了系统评估。

 

研究预测表明,宫颈癌筛查的人群覆盖率比筛查的频率更为重要 ;考虑到预算不足,在 45 岁时进行终生一次的筛查可能是最佳可行的策略。根据估计,在实现宫颈癌消除的长期目标前,增加预算可以提供可观的中期效益(即到 2049 年进一步避免 288 万中国妇女罹患宫颈癌),特别是通过在 2020 ~ 2049 年间针对未接种疫苗的妇女进行宫颈癌筛查。

 

本研究存在一定的局限性。与任何模型研究一样,研究给出的结果依赖于所做的假设,因此存在一定的不稳定性。宫颈癌自然史的进展和回退参数主要来源于全球医学文献,可能没有考虑到中国人与其他人群之间的生物学差异。用于生成 2015 ~ 2100 年最佳可及策略的预算优化过程依赖于单个出生队列,而非直接来自于全人群。

 

专家点评:乔友林教授


宫颈癌病因清楚, HPV 预防性疫苗取得巨大成功,早期发现及早期治疗的技术成熟,且有多种筛查方案可供社会经济发展水平不同的地区选用,具有很好的控制前景。WHO 提出全球消除宫颈癌的目标后,由于各国国情不同,对于“何时消除宫颈癌”这一问题的回答仍旧要回归现实。

 

我国 2009 年开始实施公共卫生重大专项,针对部分农村女性开展宫颈癌检查服务。由于基层服务能力不足、时间短和人群覆盖率较低,防治效果还没有显现。

 

国家癌症中心的肿瘤监测数据显示,2015 年我国共有 11.1 万例宫颈癌新发病例和3.4 万例死亡病例,宫颈癌的发病率和死亡率分别为 16.56/10 万人和 5.04/10 万人。更令人担忧的是,我国的宫颈癌发病率和死亡率正以年均 10.2% 和 5.7% 的速度在增长。再加上城市化、老龄化和性行为的改变,且未开展有效的 HPV 疫苗接种计划,我国宫颈癌发病率正处于快速上升时期。

 

HPV 疫苗接种是除筛查外预防宫颈癌的最有效手段,也是非常符合成本效益的宫颈癌防控策略。然而由于疫苗价格昂贵、供应不足及公众意识较低等原因,中国女性HPV 疫苗接种率极低,未成年女性接种率几乎可以忽略不计。

 

鉴于此,国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院教授赵方辉团队为此开展宫颈癌防控策略模型模拟研究。研究显示,仅凭当前采用的筛查防控策略,中国无法实现WHO 提出的消除宫颈癌的目标 ;如若采取筛查结合疫苗的优化策略,在不增加预算的情况下,中国将在 2070 年初消除宫颈癌 ;如果能进一步增加宫颈癌防控预算,这一目标有望在 2050 年末提前实现。

 

显然,这样的方案是对当前防控策略不足的一次科学分析,也具有可行性和直接的政策参考价值,对我国消除宫颈癌的政策优化起到积极作用。同时,对于缺乏宫颈癌防控投入的中低收入国家也是一个很好的范例。

 

本研究是我国学者首次在权威国际医学期刊上发表模型模拟研究。通过数学模型进行防控效果的模拟过程十分复杂,以往的研究均采用我国学者提供参数、外国专家分析后将结果反馈给国内的形式,这样就导致国内学者始终不知道具体的分析过程,结果也常常与实际相差甚远。此次研究完全由中国团队主导,独立自主地建立了适用于中国人群的数学模型,并进行了大量的创新,为建立中国宫颈癌新的财政投入方案提供了良好基础。未来希望他们能进一步细化研究,增加可操作性,形成真正可供执行的宫颈癌消除方案,真正服务健康中国 2030 战略。

 

我们应创造条件,促进尽早建立这种通过疫苗预防、癌前病变筛查和治疗来降低宫颈癌负担的适宜我国国情的全国性宫颈癌防治计划。以使宫颈癌在不远的将来成为人类通过疫苗注射、筛查和早诊早治等综合措施来预防以致消除的第一种恶性肿瘤。


编译:夏昌发 赵方辉 

审校:乔友林

上传:环球医学编辑贾朝娟


作者介绍
乔友林 教授

中国医学科学院肿瘤研究所

流行病学研究室 教授


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参考资料

 Xia C, et al. Lancet Public Health. 2019 ;4(9):e462-e472.

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