背景

肿瘤营养护理在肿瘤的综合治疗中占有重要地位，为患者实施正确的营养护理是肿瘤专业护理工作的重要职责之一。肿瘤营养护理工作具有很强的专科性，依照整体护理的程序和步骤对肿瘤患者的营养问题进行专门的、针对性的护理，这是一种更精细、更专业的护理模式。营养治疗能否得到有效实施很大程度上取决于专业的护理。

在肿瘤患者的护理工作中经常接触到营养问题，门诊和住院肿瘤患者的营养不良发生率分别为32.0%[1]和47.7%[2]，而恶性或晚期肿瘤患者的营养不良比例高达76.5%[3]。大约20%~50%的肿瘤患者死于营养不良或恶液质而非肿瘤本身[4]。

护理人员是临床中与患者接触最频繁且最密切者，在肿瘤患者的营养治疗中担当重要的角色并承担重要责任。营养护理根据肿瘤患者的疾病种类、年龄、种族、体型、生理需要、肿瘤的分期等而有所侧重，对于能够经口正常进食的患者，营养护理工作偏重于膳食指导和营养宣教；对不能经口进食，采取管饲或肠外营养的患者，营养护理工作重点为营养液管理、营养管道管理、营养液输注管理以及并发症的预防及处理。

对于肿瘤专科护士而言，筛选出存在营养风险的肿瘤患者、监测营养支持的效果、处理常见影响饮食摄入的问题、进行正确的膳食指导、肠外、肠内营养途径的建立和管理已成为肿瘤营养护理的重要内容[5]。

证据

及时、正确、合理的营养风险筛查和营养评估在肿瘤营养护理中占有重要地位，通过营养风险筛查和营养评估，有利于分析肿瘤患者的营养状况和预后情况，并采取措施降低营养问题给患者带来的不利影响。肿瘤患者的营养状况对疾病转归和并发症发生等均产生重大影响，护士应根据患者的病情和营养状况及时给予营养干预，营养治疗的关键在于早期准确筛查肿瘤患者的营养风险和判断营养状况[6]。ESPEN及ASPEN均认为，所有患者均应进行营养风险筛查，一般通过营养筛查工具在就诊或入院24~48小时完成。合理的营养评估是判断患者营养状况的有效途径，它通过营养风险筛查发现患者是否存在营养风险，通过营养评估确定患者营养不良的程度。

护理评估中不可或缺的资料包括营养风险筛查和营养评估所涉及的内容，如疾病史、饮食摄入情况、人体学测量和生化指标等，护士可以根据营养评估的结果，为患者制订个体化营养护理方案[7]。营养风险筛查的目的是预测营养因素引发临床结果好转或加重的可能性，以及营养治疗是否可能对其产生有利影响[8]。合理评估患者的营养状况有利于判断患者能否从营养治疗中获益，从而减轻患者的经济负担，减少营养不良带来的各种危害。营养风险筛查和营养评估工具的评分结果与肿瘤患者生活质量、放化疗后不良反应[9]、住院时间、生存期、生化指标等密切相关[10]。

对肿瘤患者进行膳食指导是肿瘤营养护理的重要组成部分。膳食营养贯穿于肿瘤发生、发展的全过程，正确的膳食指导能为肿瘤患者提供合适的能量和营养素，缓解各种治疗所带来的不适反应。肿瘤患者的能量和营养素供给应能满足日常的基本营养需要和因肿瘤生长、感染、贫血以及治疗额外增加的营养需求两大部分，对于进展期肿瘤和晚期肿瘤，膳食营养原则应以纠正厌食为目的，适当补充蛋白质和人体所需的维生素和微量元素[11]。

由于肿瘤患者存在的消化系统问题、肿瘤本身相关因素、肿瘤治疗相关因素和精神心理因素，食欲下降、恶心、呕吐在肿瘤患者中十分常见。超过80%的晚期肿瘤患者有恶液质的表现。恶液质指在肿瘤患者中存在的一种表现复杂的综合征，其特点为慢性、进行性、非自我意识的体重丢失，且对营养支持不敏感或部分敏感，经常伴有厌食症、饱腹感和乏力表现[12]。在对生存期≤6个月的进展性肿瘤患者22项研究中11项研究表明患者出现食欲下降症状，在中位生存时间少于30天的患者中，6项研究中有4项表明患者出现食欲下降。食欲下降能引起饮食摄入的减少，进一步促发营养不良、恶液质和能量消耗。营养护理中对食欲下降的患者进行饮食辅导能明显提高肿瘤患者的摄食数量和种类，向肿瘤患者说明营养的重要性，并鼓励患者积极进食，研究表明通过增进膳食的色、香、味、形，在餐前半小时做适当活动，少量多餐的进食规律、同亲人和朋友一起进餐创造良好的氛围能增进肿瘤患者的食欲[13]，从而保证能量和营养素的摄入。

吞咽困难在肿瘤患者中的发生比例高达11%~20%，这种症状可能造成误吸、营养不良、脱水、气道阻塞等不良后果。对能够经口进食但存在吞咽困难的肿瘤患者，营养护理首先需要考虑食物的黏稠度，随着吞咽功能改善，可由吞咽困难饮食改为软食或半固体，同时注意口腔卫生。进餐时保持平稳坐位、进餐过程保持安静、避免液体和固体食物的混合，采取少量食物—闭唇—咀嚼—停止—有目的吞咽—停止的喂食顺序可以缓解吞咽困难[13]。

餐后饱胀、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感、便秘、腹泻为主要表现的消化不良在肿瘤患者中十分常见，营养护理应帮助患者认识、理解病情树立信心，指导其改善生活方式、调整饮食结构和习惯，饮食软烂、少量多餐、减少脂肪、胀气食物、坚硬油腻食品、过冷过烫等食物的摄入能缓解消化不良症状[13]。肿瘤患者如果过分讲究饮食的精细、营养价值、滋补效果而忽视饮食的均衡性，尤其是粗细搭配的重要性，会使膳食纤维摄入减少，粪便体积缩小黏滞度增加，在肠道内运动减缓，加之进食量减少，很容易发生胃肠蠕动减缓。避免引起肠胀气的食物、含气的液体饮料过多摄入，进食时避免狼吞虎咽、进食太快、进食时说话等不良习惯，适当增加膳食纤维的摄入，膳食纤维的摄入量建议每天25~30g[14]可以保护肠道黏膜、增加粪便体积，摄入充足的水分及保持一定的运动量，促进肠道蠕动从而可以很好地缓解腹胀、便秘、腹泻症状。恶心和呕吐对肿瘤患者来说是常见而又极为痛苦的症状，它不仅可导致患者生活质量下降，而且会引发严重的并发症。有研究对82例1期或2期乳腺癌患者的8次化疗进行检测，表明恶心和呕吐症状出现的时间与治疗液体输注开始时间越接近者，其症状持续的时间越长[15]。饮食宜选用清淡食物，避免过甜、过咸、油腻、辛辣食物。对出现营养不良或者预计将有7天以上不能进食，当每日的摄入能量低于每日能量需求的60%超过10天时，应当开始肠外、肠内营养[12]。

肠内营养能否正确、顺利实施，护理是关键。肠内营养不同于肠外营养，肠外营养时患者没有选择权，医生医嘱多少量，患者接受多少，而肠内营养时患者有选择权，当肠内营养实施过程中出现并发症患者不能耐受时，依从性变差从而中断使用肠内营养。实施肠内营养前应对患者及家属有针对性地进行健康教育，讲解管饲饮食的目的和操作过程，管饲液的温度、时间、数量、管道的维护方法以及管饲后可能的不适反应，提高患者及家属对管饲的认识，更好地配合护理工作。为提高患者的耐受能力避免并发症的发生应重视肠内营养管饲技术和日常护理。肠内营养并发症分为胃肠道并发症、代谢并发症、感染并发症、机械并发症、精神心理并发症[16]。肠内营养护理中常见的内容有腹泻、胃潴留、误吸、管饲堵管、便秘的预防和护理。

腹泻在肠内营养中最为常见，腹泻的定义是每日大便3次以上、粪便稀软、24小时粪便量超过200g；或每日粪便量虽少于200g，但便次多于3次，并伴有肛门周围不适、里急后重或大便失禁；如每日稀大便6次以上，则认为是较重病例[17]。肿瘤患者进行肠内营养时更应该预防腹泻的发生，文献报道遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原则，在配制、使用肠内营养的过程中，注意无菌操作，做到现配现用，使用含纤维素的肠内营养剂以降低腹泻发生率，对乳糖耐受不良的患者给予无乳糖配方，向肠内营养剂中添加益生菌，肠内营养输注过程中使用持续加温器保证营养液的适当温度，采用经专用营养泵持续滴入的方式可以起到预防腹泻发生的作用[18]。

肠内营养中胃潴留的发生率为约78%[19]。营养护理时经胃管饲采用间断输注的方式，经幽门后管饲采用连续输注的方式；患者在接受肠内营养时应采取半卧位，建议达到30°~50°；在肠内营养开始，及达到全量前，应检查有无腹胀，每4~6小时听诊肠鸣音1次；经胃喂养的患者第1个48小时内应每4小时检测胃残余量，达到喂养的目标速度后或可使用小口径的胃肠管每6~8小时检测一次；当胃内残余量＞200ml时可应用促胃肠动力药物，胃残余量＜500ml时，若没有耐受不良的其他表现，不建议终止肠内营养，可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养；经幽门后喂养的患者出现胃潴留时，可同时经胃置管减压，继续肠内营养[18]。

误吸作为肠内营养最严重的并发症之一在护理中应引起特别的重视。喂养管的位置及管径与误吸的发生有一定的联系，当营养管位置不当误吸发生率明显增加。管饲喂养期间，导管位置移动常见原因为喂养管滑脱、更换床单、洗澡、更衣、因诊断性检测和治疗而移动患者等因素均可导致喂养管移位。有学者对17例危重患者进行2.85mm小管径与6.0mm大管径喂养管对比研究，前者反流和微量误吸发生率均低于后者[20]。输注的速度和容量明显影响胃内压力，输注速度过快极易产生误吸。有研究认为持续性输注较少发生误吸，持续性喂养比间断性喂养较少发生腹部不适。对神志不清的患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率；鼻饲时若病情允许应抬高床头30°或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位；选择管径大小适宜的胃管进行鼻饲；延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端到达胃幽门后；采取低流速、匀速喂养方式进行鼻饲；保持营养制剂恒温，选择螺旋形鼻胃管可预防误吸的发生[18]。

保持肠内营养管通畅是使肠内营养能够顺利进行的关键。在肠内营养管饲中经常遇到喂养管堵塞的情况，影响了肠内营养的顺利进行，因此预防和处理喂养管堵管也是营养护理的重要内容，肠内营养管的维护是预防非计划性拔管的关键护理措施。肠内营养剂大多为蛋白质、葡萄糖、脂肪、各种维生素及矿物质等成分组成的混悬液，其液体分子大，比较黏稠，并且输入速度慢，容易引起营养液黏附于喂养管内壁上而造成管腔狭窄、堵管。使用肠内营养泵恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液，逐渐增加输注液量，维持速度大于50ml/L；

尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射；连续饲食时至少每隔4小时用30ml温水脉冲式冲管一次；药物及营养液输入前后应以30ml温水冲洗喂养管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的风险；对于需长期管饲患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10ml脉冲式封管可显著降低导管堵管率；一旦发现堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，有条件时可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管；喂养管应该妥善固定，定期更换可有效预防堵管的发生[18]。

肠内营养泵的使用越来越普及，关于肠内营养泵的正确操作也是营养护理的工作内容。肠内营养输注泵（enteral feeding pump）是一种由电脑控制的输液装置，可以精确控制肠内营养液的输注[21]，使用肠内营养输注泵能提供适当压力以克服阻力保证合适的输注速度，减少了肠内营养的胃肠道不良反应，提高了患者对肠内营养的耐受性[22]，ASPEN[23]和ESPEN[24]推荐长期（2~3周或更长）接受肠内营养患者使用肠内营养输注泵。对肠内营养液黏度较高，需要严格控制输注速度时，输注大剂量、高渗透压的营养液时，家庭肠内营养（HEN）支持，危重症患者及刚开始接受肠内营养的患者推荐使用肠内营养泵；在肠道适应期，推荐选用间歇重力滴注或推注法，对接受机械通气的患者进行肠内营养时推荐采用注射器间歇管饲。肠内营养泵应采用专人负责的集中管理模式[18]。

肠内营养实施前评估和观察的要点包括患者的病情、意识状态、营养状况、合作程度；评估管饲通路情况、输注方式，有无误吸风险；观察营养液输注中、输注后的反应。肠内营养的操作要点要注意核对患者信息，准备营养液，温度以接近正常体温为宜；病情允许，协助患者取半卧位；输注前，检查并确认喂养管位置，抽吸并估计胃内残余量，如有异常及时报告；输注前、后用约30ml温水冲洗喂养管；输注速度均匀；输注完毕包裹、固定喂养管；观察并记录输注量以及输注中、输注后的反应；如果病情允许，输注后30分钟保持半卧位，避免搬动患者及其他可能引起误吸的操作。肠内营养对患者和家属（包括携带喂养管出院的患者）的指导要点如下：告知患者及家属妥善固定喂养管，输注营养液或特殊用药前后，应用温开水冲洗喂养管；告知患者喂养管应定期更换。肠内营养需要注意的事项包括营养液现配现用，粉剂应搅拌均匀，配制后的营养液放置在冰箱冷藏，24小时内用完；长期留置鼻胃管或鼻肠管者，每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，轻轻转动鼻胃管或鼻肠管，每日进行口腔护理，定期（或按照说明书）更换喂养管，对胃造瘘、空肠造瘘者，保持造瘘周围皮肤干燥、清洁；特殊用药前后用约30ml温水冲洗喂养管，药片或药丸经研碎、溶解后注入喂养管；避免空气入胃，引起胀气；注意放置恰当的管路标志[25]。

肠外营养是肿瘤营养护理的重要组成部分。肿瘤患者因各种原因导致经口、肠内营养摄入不足或吸收障碍，严重影响到恶性肿瘤患者的生活质量和妨碍患者康复疗效，加强恶性肿瘤患者的肠外营养护理，保证患者营养供需平衡、提高患者的生活质量和促进康复效率具有重要的意义。肠外营养是临床营养治疗的一部分，是指经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能[26]。合理的肠外营养有助于患者康复，目前已成为医疗工作中不可缺少的治疗方法之一[27]。

肠外营养实施前应向患者和家属说明肠外营养的目的、意义和实施方法，讲解肠外营养的安全性，取得患者和家属的配合；治疗中加强营养宣教，消除患者对留置管路与持续输液所带来的恐惧和焦虑；治疗后向患者和家属讲解高血糖、低血糖等主要并发症的表现及应对措施，告知患者如有不适感及时通知医生和护士；指导卧床患者做好管路保护，避免翻身时管路受压、扭曲及脱落。肠外营养的护理往往包括3个内容：①协助医生或PICC护士完成深静脉管路的置入；②完成静脉给药；③输注过程的观察。在整个输注过程当中，护士还必须进一步完成宣教工作，以帮助患者配合治疗。

不合格的营养液一旦输入体内，会给患者带来不应有的损伤[28]。ASPEN关于肠内外营养标准的声明中提出：每个PN成分剂量都要适当，且满足其相容性和稳定性[29]。营养液的配制应由有资质的医务人员在层流洁净台下，遵照无菌操作原则来完成，配制人员应具备配制无菌药液的知识和技术，所有配制的液体和药品应在标签上注明，能正确识别患者的信息、配制日期及时间、给药途径和速度，药名、用量、浓度不能用缩写形式。如果条件许可，胰岛素应该单独泵入，不建议加在肠外营养液中使用。如果条件限制，胰岛素应该在营养液输注前加入以免丧失活性。不建议在肠外营养液中常规加入肝素及其他药物。肠外营养液应现配现用，一经开始输入需在24小时内全部输注完毕。新型双腔及三腔肠外营养液的保存时间要根据厂家的说明书合理保存。肠外营养液如在冰箱内保存，应在输注前1小时从冰箱内取出，以便在输入时使其接近室温[30]。

肠外营养输注途径的选择，美国静脉输液护理学会（Infusion Nurses Society，INS）编写并发表的《输注治疗护理实践标准》（2006版）中提出，超过10%葡萄糖和5%氨基酸的肠外营养液，pH＜5或＞9的液体或药物，以及渗透压大于500mOsm/L的液体或药物，不适合经周围静脉输注[31]。另有报道，渗透压不超过900mOsm/L的肠外营养液可经周围静脉输注[32]。20世纪90年代期间，有关经周围静脉输注肠外营养液的前瞻性研究得到较为一致的结论：70%以上患者周围静脉能够耐受常规能量与氨基酸密度的肠外营养配方全合一溶液，但输注肠外营养超过10~14天后，周围静脉较难耐受[33]。经中心静脉输注肠外营养，中心静脉置管途径以锁骨下静脉为首选。颈内静脉因为靠近口咽分泌区，比锁骨下静脉置管有更高的感染机会，且固定困难，为次选；股静脉穿刺易污染，不利于护理，患者活动也不方便，应尽量避免[34]。目前临床广泛开展的PICC，极少发生并发症，在肠外营养中有着较高的实用价值[35]。输液港适用于长期间歇性静脉输注患者，对于肠外营养患者应用意义不大[36]。中心静脉管路的护理要注意，置管超过5d以上的患者更应警惕感染的发生[37]。对一些比较使用透明敷料和纱布性敷料的导管相关的血流感染率的研究进行荟萃分析发现，两组的导管相关血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）风险没有差异。经中心静脉置管和维护需要接受专门培训的人员应用熟练的置管技术，遵守严格的无菌操作原则，按照一定的规程进行[31]。

按计划匀速输入肠外营养液有利于营养成分的吸收和利用。过快输入可产生高渗性利尿，高渗性非酮性昏迷；过慢输入或营养液输入中断，则不能完成当日的输入量，可引起低血糖反应，达不到患者当日的能量；时快时慢可影响能量的利用，输液泵可按照治疗需要控制输液速度及容量，不受外界条件影响。24h均匀输入，不仅可减少并发症，还有利于人体对糖、氨基酸等营养物质的利用[38]。一般情况下，开始输注的速度低于40ml/h，以后按每天20ml/h递增，直到所需的速度，通常不超过120ml/h。光线会影响多种维生素及氨基酸的稳定性[39]。

插管部位的敷料选择使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料覆盖置管部位。如果患者出汗较多，或局部有出血或渗出，则纱布比透明或半透明的敷料更为合适。当敷料变潮、松动，或显见的污染时应更换敷料。如果使用透明敷料进行中心静脉管路的固定，至少每7天更换1次，更适宜每周同一时间进行更换，或需要时随时更换。如果使用纱布敷料，每48小时换药1次；如果潮湿或被污染或贴膜松动，应随时更换敷料。在换药过程中应严格遵循无菌技术。发现导管漏液、脱出、渗血、溢脓、红肿或颈静脉膨出、患者抱怨胳膊或肩膀疼痛，应及时通知医生。如果在肠外营养留置管敷料附近有气管造瘘或切开、外渗的切口，需格外注意保持敷料干燥、完整防止污染。如果用透明敷料覆盖，则至少每8小时检查1次；如果使用纱布敷料，则在每次更换敷料过程中进行观察。肠外营养给药前，护士应认真核对标签上的信息，确保患者姓名、病案号、肠外营养液容器编号、液体配制日期与过期日期。护士应在给药前认真查对有无悬浮物或沉淀。在肠外营养液容器上应注明开启日期。含有脂质的肠外营养液（如三合一溶液）应在24小时内输完。更换肠外营养的输液器时，应遵循无菌技术和标准预防措施。如果有条件最好采用输液泵控制输液速度，保证液体24小时按需求输入。输注过程中，观察患者的神志变化，有无脱水、发热、电解质紊乱及胃肠道反应，定时检测血糖、尿糖、血脂及肝肾功能。及时发现并处理与感染、代谢有关的并发症，不宜从营养液输入的管路输血、采血[30]。

推荐意见

1. 对食欲下降的患者进行饮食辅导有助于提高肿瘤患者的摄食，推荐通过增进膳食的色、香、味、形，在餐前半小时做适当活动，少量多餐的进食规律、同亲人和朋友一起进餐能促进肿瘤患者的食欲。（C）

2. 存在吞咽困难的肿瘤患者营养护理首先需要考虑食物的黏稠度，推荐采取少量食物—闭唇—咀嚼—停止—有目的吞咽—停止的喂食顺序可以缓解吞咽困难。（D）

3. 在肿瘤患者恶心、呕吐时避免进行治疗液体的输注。（D）

4. 肠内营养遵循浓度由低到高、容量从少到多、速度由慢到快的原则。（A）

5. 严格无菌操作。（A）

6. 添加膳食纤维和益生菌、使用持续加温器、营养泵可以起到预防腹泻发生（减少腹泻发生的风险）的作用。（B）

7. 胃残余量＜500ml、未合并耐受不良的其他表现，在严密观察下可以继续肠内营养。（D）

8. 肠内营养时应避免喂养管移位及脱出。（A）

9. 保持30°~50°角度卧位、选择适宜管径大小、螺旋形的喂养管、采取恒温低流速可预防误吸的发生。（B）

10. 药物及营养液输入前后以及每隔4小时用30ml温水脉冲式冲管可有效预防堵管的发生。（C）

11. 肠外营养液的配制应由有资质的医务人员在层流洁净台上，遵照无菌操作原则完成。（A）

12. 常规能量与氨基酸浓度的肠外营养配方全合一溶液，采用经周围静脉缓慢均匀输注的时间不超过超过10~14天。（B）

13. 肠外营养时间预计超过10~14天，建议采用CVC或PICC置管。（B）

14. CVC或PICC置管须接受过正规培训和教育的医护人员进行置入、维护等操作。（A）

15. 在更换辅料过程中应严格遵循无菌技术，PN给药前护士应认真核对标签上的信息，确保患者姓名、病案号、肠外营养液容器编号、液体配制日期与过期日期正确。（A）

16. 肠外营养液输注过程中，观察患者的神志变化，有无脱水、发热、电解质紊乱及胃肠道反应，及时发现并协助医生处理与感染、代谢有关的并发症。（B）

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中山大学附属第一医院血管甲状腺外科主任医师，兼任国际外科学会会员，国际创伤与外科重症监护学会会员，国际代谢与营养学会会员，美国休克学会会员，美国伤口愈合学会会员，广东省创伤学会胸腹伤学组组长，广州抗癌协会乳腺癌专业委员会委员。主要研究创伤与伤口愈合，外科内分泌与代谢。