69岁女性，因“胸闷、气促2天”入院。该患者确诊“纯红细胞再生障碍性贫血”7年，定期输血治疗。患者此次突发胸闷、气促最可能的诊断是什么？

【病例简介】

患者女性，69岁，因“胸闷、气促2天”入院。患者2天前无明显诱因出现胸闷、气促，无头痛、胸痛，无视物模糊，无咳嗽、咳痰及咯血。患者当时未予重视。1天前自觉胸闷加重，遂于我院急诊就诊。

入院查体

T36.5℃，P84次/min，R20次/min，BP110/60mmHg。神清，贫血貌，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率84次/min，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音，肝脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。生理反射正常，病理反射未引出。

既往史及个人史

确诊“纯红细胞再生障碍性贫血”7年，定期输血治疗。

辅助检查

血常规：白细胞：6.27×109/L；红细胞：1.91×1012/L↓；中性粒细胞：84.8%↑；血红蛋白：64g/L↓。

血气分析（3L/min）：pH：7.46，PO2：63mmHg，PCO2：33mmHg，SpO2：92.9%。

心肌标志物：肌红蛋白：50.85ng/ml，肌钙蛋白 T：0.1510ng/ml↑，CK-MB mass：3.41ng/ml，NT-pro BNP：10174pg/ml↑。

凝血功能：D-二聚体：3.1mg/L FEU↑，纤维蛋白原降解产物：9.50μg/ml↑。

肝、肾功能及电解质：无明显异常。

胸部CT：左肺上叶舌段及双肺下叶纤维条索灶；双侧胸腔少许积液，双肺纹理增多。

初步诊断

1.胸闷待查

2.纯红细胞再生障碍性贫血

【病例解析】

问题1：患者此次突发胸闷、气促最可能的诊断是什么？

胸闷、气促症状临床最常见的原因是心源性和肺源性两大病因。心源性胸闷包括心功能不全、心力衰竭、冠心病、心包积液和其他多种原因的心肌与瓣膜疾病；肺源性胸闷包括肺实质、肺间质、气道与肺栓塞和肺血管的病变等。综合上述检查结果，患者存在心肌损害，重度低氧，D-二聚体升高，无明显的肺实质、间质与气道病变，考虑肺血管病变肺栓塞可能性比较大。为了明确胸闷病因，需进一步完善以下检查：

超声心动图：右房、右室增大，右室收缩活动稍弱，中度肺动脉高压伴中度三尖瓣反流，右心功能各项指标为正常低值。

心电图：窦性心律。V2～V3T波倒置，V4～V6T波低平。

肺动脉CTA：右肺上叶动脉、中叶动脉、下叶动脉及其分支多发充盈缺损；左肺动脉主干末端、左肺上叶及下叶动脉及其分支多发充盈缺损（图1）。

图1肺动脉CTA显示双侧肺动脉多发充盈缺损（白箭）

肺栓塞诊断分为确诊、分层、溯源和求因四部分内容。患者sPESI评分为1分（纯红细胞再生障碍性贫血）；无明显血压下降，但存在右心扩大及心肌损害指标升高，为中高危肺栓塞。

双下肢动静脉血管彩超：双侧胫前静脉血栓形成可能。余双下肢深静脉未见明显血栓。

问题2：患者血栓形成的原因是什么？

患者确诊纯红细胞再生障碍性贫血7年余，长期处于严重贫血状态，生活起居以卧床为主，较少有肢体活动，因此血液淤积，促进血栓形成。此外，患者治疗纯红再障期间长期服用激素、免疫抑制剂和输血等，这些都是常见继发性血栓高危因素，导致凝血功能异常，诱发血栓形成。

患者入院后筛查易栓症：抗凝血酶Ⅲ活性76%；凝血因子Ⅷ活性185.9%，凝血因子Ⅻ活性59.3%，凝血因子Ⅶ活性42.6%，凝血因子Ⅹ活性47.2%；蛋白C活性57%，蛋白S活性51.3%。提示患者同时存在易栓倾向。

目前患者诊断基本明确。

【最终诊断】

1.急性肺血栓栓塞症（中高危）

2.双侧胫前静脉血栓

3.易栓症 Ⅷ因子活性升高、Ⅻ因子活性下降、蛋白C和蛋白S活性下降

4.急性肺源性心脏病，肺动脉高压

5.纯红细胞再生障碍性贫血

问题3：如何治疗？

急性肺栓塞的治疗原则是分层治疗。中高危肺栓塞指南推荐密切心电监护下的抗凝治疗。

【治疗】

1.那屈肝素0.6ml/12h，皮下注射。

2.改善贫血，排除相关禁忌及完善输血前相容性检查后，予输入红细胞悬液400ml。

问题4：如何确定抗凝疗程？

患者抗凝1周，复查血管超声提示：双下肢动脉硬化，内膜、中膜多发小斑点，双下肢深静脉未见明显血栓。患者胸闷、气促症状改善明显。因患者存在原发与继发血栓危险因素，需长期甚至终生抗凝。考虑用药的方便性，结合患者意愿，给予利伐沙班长期抗凝，嘱门诊随访。

【随访】

出院后2个月随访，胸闷、气短症状明显减轻，复查肺部CTA：双肺栓塞灶较前明显吸收（图2）。嘱长期利伐沙班抗凝，定期随访。

图2肺动脉CTA示抗凝治疗2个月后双侧肺动脉血栓大部分溶解吸收（白箭）

【病例点评】

1.患者系纯红细胞再生障碍性贫血，治疗纯红再障的药物和经常输血都是常见的继发性血栓高危因素；同时患者也存在易栓症：Ⅷ因子活性升高、Ⅻ因子活性下降、蛋白C和蛋白S活性下降。因此，患者为血栓高危人群，在出现突发性胸闷、气短症状时，应高度怀疑急性肺栓塞的可能。

2.因患者存在原发与继发血栓危险因素，需长期甚至终生抗凝。最新临床试验研究结果显示，利伐沙班组疗效不劣于低分子肝素加华法林组，不增加大出血风险，而且没有传统治疗方式所需要的常规监测、注射或者控制饮食等的限制，为临床应用提供了极大的便利。考虑用药的方便性，结合患者意愿，给予利伐沙班长期抗凝。