急性上消化道出血是指食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠以及胰腺、胆道的急性出血，是常见的急症。迅速确定出血部位、病因并及时处理，对改善预后有重要的意义。

一、如何确定急性上消化道出血

急性上消化道出血以呕血与黑便为主要临床表现，常伴随因大量失血所致的血容量不足及相关全身症状。出血量超过60ml即可出现典型柏油样黑便。一般而言，幽门以下部位出血多表现为黑便，而幽门以上出血则可同时出现呕血与黑便。但若幽门以下出血量较大、速度较快，血液反流至胃内，亦可引起呕血；反之，若幽门以上出血量较少或速度较慢，血液未引起呕吐反射而全部进入肠道，则患者可仅表现为黑便而无呕血。需注意的是，呕血患者几乎均伴有黑便。

呕出血液的性状取决于出血量及血液在胃内停留的时间。若出血量较少或血液在胃内停留时间较长，受胃酸作用影响，呕出物呈棕褐色咖啡渣样；反之，则可为鲜红色或暗红色。粪便颜色则主要受出血量、出血速度及血液在肠道内停留时间的影响，其次与出血部位高低有关。通常情况下，上消化道出血时，血液中的血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化铁，使粪便呈现柏油样黑色；但若出血量大、肠蠕动过快，则可能出现暗红色甚至鲜红色血便。

少数急性上消化道出血患者早期可无呕血或黑便，仅表现为乏力、面色苍白、心悸、脉搏细速、冷汗、血压下降甚至休克等急性周围循环衰竭症状，经过一段时间后方排出暗红色或柏油样黑便。凡患者出现急性周围循环衰竭表现，在排除感染、过敏、中毒、心源性等因素后，应高度警惕内出血可能。若同时可排除宫外孕破裂、动脉瘤破裂、肝脾自发性或外伤性破裂等情况，则需重点考虑急性上消化道出血，此时直肠指检有助于早期发现尚未排出的血便。

在确立上消化道出血诊断前，需首先排除口腔、牙龈、鼻咽等部位出血，这些部位出血通常可在局部观察到出血痕迹或损伤。呕血需与咯血进行鉴别。此外，若患者因摄入大量动物血、活性炭、某些中药或铁剂、铋剂等出现黑便时，需注意鉴别；此类情况通常仅表现为黑便，不伴有血容量不足的临床表现或血红蛋白下降证据。

二、如何估计急性上消化道出血的出血量

急性上消化道出血症状的轻重与失血的速度和量有关。在大出血时，患者一般有乏力、眩晕、视物模糊、苍白、手足厥冷、出冷汗、心悸、不安、脉搏细数，甚至晕厥等急性失血症状。少数严重失血患者早期可出现躁动不安等精神症状。综合临床表现与实验室检查，提示成人存在严重大出血的征象包括：①患者体位改变时出现头晕或黑矇；②心率每分钟超过120次；③收缩压低于90mmHg或较基础血压降低25%以上；④血红蛋白值低于70g/L。急性大出血血容量减少时，首先出现的临床表现是心率加快，其次是血压下降，而红细胞总数与血红蛋白量下降较迟，故早期不能片面根据后两者估计失血程度。

三、如何确定出血的部位与原因

大多数急性上消化道出血源于上消化道本身病变，少数病例可为全身性疾病在消化道的局部表现，需注意鉴别。前者以呕血、黑便等上消化道局部症状为主要表现；后者则常伴有明显的全身症状，除消化道出血外，多合并其他部位出血倾向。详细的病史采集、全面的体格检查及针对性辅助检查，对明确出血部位及病因具有重要鉴别诊断价值。

（一）病史

慢性上腹痛或消化性溃疡病史常提示出血可能来源于胃、十二指肠溃疡。若有肝炎、黄疸、血吸虫病或长期酗酒史，需重点考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。胆道出血多与胆道蛔虫、结石、化脓性感染及相关手术史有关。

典型溃疡出血多发生于溃疡活动期，常伴随症状发作或加重，且好发于秋冬季。出血后上腹痛缓解是溃疡性出血的特征之一。若右上腹剧痛缓解后出现呕血或便血，则支持胆道出血的诊断。出血后上腹痛无缓解需警惕胃癌可能。

食管静脉曲张破裂出血常表现为突发的鲜红色呕吐物，严重时可呈喷射状。若呕血伴有吞咽困难，多提示可能存在食管癌或食管溃疡。此外，长期服用肾上腺皮质激素、非甾体抗炎药、水杨酸制剂、抗凝药或抗血小板药物所导致的上消化道出血往往起病突然，出血前可无上腹痛等前驱症状，这类情况在老年患者中尤为常见。

（二）体格检查

查体若发现蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹壁静脉曲张或腹水等体征，则提示出血原因可能为肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂。若触及左锁骨上淋巴结肿大，则需高度警惕胃癌可能。上消化道出血伴胆囊胀大可触及，常提示胆道或壶腹周围癌出血。对遗传性出血性毛细血管扩张症患者，应注意检查皮肤与口腔黏膜有无毛细血管扩张表现。

（三）实验室检查

各项肝功能试验（包括血氨测定）有助于食管与胃底静脉曲张破裂出血的病因诊断。血细胞比容测定、红细胞计数与血红蛋白测定可估计失血的程度。出血时间、全血凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数等出血及凝血试验、血细胞学检查，有助于出血性疾病所致的上消化道出血的病因诊断。

（四）急诊内镜检查

对于怀疑上消化道出血的患者，在积极补充血容量、生命体征稳定的基础上，应尽快行胃镜检查以明确病因。消化性溃疡约占出血原因的50%，其次为食管胃底曲张静脉破裂出血、各种原因引起的急性胃黏膜损伤及胃癌。虽然95%的患者可以找到出血原因，但仍有约5%的患者无法明确出血原因。对于这类患者，应注意较为隐蔽或细小的病灶，如Dieulafoy病、胃肠道血管发育不良、憩室、异位胰腺等，也应注意小肠或大肠来源的消化道出血。应采用各种检查手段，包括大肠镜、小肠镜、胶囊内镜、CT腹腔血管显像及选择性腹腔动脉造影等尽量查明病因，为治疗提供依据。

对于出血量不大，经过常规检查暂时无法找到出血病因者，可随访观察。对出血量大且有活动性出血证据的患者，必要时可行手术探查加术中内镜检查以查明病因，为外科手术治疗提供依据。

胃、十二指肠镜检查是当前诊断上消化道出血的首选方法。急诊内镜检查通常在出血后24～48小时内进行，不仅有助于直接观察出血部位，还可发现新发的浅表病变及其他并存病变。例如，食管静脉曲张患者发生出血，其实际出血来源可能为并存的急性糜烂性胃炎。急诊胃、十二指肠镜检查对急性糜烂性胃炎、食管贲门黏膜撕裂症、应激性溃疡、吻合口溃疡及十二指肠炎等出血性病变具有确诊价值。此外，内镜还可同时实施局部治疗，包括注射止血、热探头凝固、电凝及止血夹放置等介入性止血措施。

（五）X线检查

随着内镜的普及，X线钡剂造影已经很少用于急性上消化道出血的病因诊断。钡餐检查通常在出血停止后一段时间进行，以免诱发再次出血。对于消化道憩室等消化道结构异常的诊断有一定的价值。

（六）其他器械检查

床边超声检查对患者干扰较少，有助于肝硬化、胆囊肿大与脾大的诊断。静脉注入放射性核素99m锝示踪红细胞，并结合腹部扫描显像，显示出血部位的放射性浓集区，有助于肠道活动性出血灶的定位诊断。

若怀疑出血部位位于中下消化道，可进行肠系膜上或下动脉造影。此操作快速安全，其诊断成功率与出血速度呈正相关。动脉造影不仅能直接显示肿瘤、溃疡基底等出血病灶，还能通过观察外溢至肠腔的造影剂来精确定位出血部位。若动脉造影发现活动性出血，可即时进行局部填塞进行止血。

四、急性上消化道出血的原因

急性上消化道出血的原因见表1。

表1急性上消化道出血疾病的分类

续表