93岁男性，在陈旧性心肌梗死、冠状动脉严重三支病变的基础上突然出现三度房室传导阻滞，出现这种心律失常的原因如何考虑？心律失常是否可逆？是否需要接受心脏起搏器植入术……

【病史摘要】

患者男性，93岁，主因“胸闷伴心率减慢2小时”以“心动过缓”收住院。患者于2016年7月13日早餐后无明显诱因出现胸闷，无胸痛、憋气、黑矇、恶心、头晕等，持续约5分钟胸闷症状改善，后自测脉搏30～40次/min，遂于急诊就诊。心电图提示三度房室传导阻滞，给予异丙肾上腺素缓慢静脉滴注后，心率缓慢升至40～50次/min，半小时后停用异丙肾上腺素静滴。

既往史：1964年诊断为冠心病。2008年11月曾突发意识丧失，心电图提示室颤，经心肺复苏成功后行急诊冠脉造影提示前降支近中段95%以上局限性狭窄，间隔支开口95%以上狭窄，回旋支近中段起长病变，累及第二钝缘支开口，狭窄程度95%，右冠自开口完全闭塞，未行血运重建，长期内科药物治疗。1985年诊断为高尿酸血症。1988年诊断为高血压。1995年诊断为2型糖尿病。2006年诊断为高分化肝细胞癌，行肝癌经导管动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治疗。饮酒史36年，白酒100～200g/d，已戒酒26年；吸烟74年，20～40支/d，戒烟5年。

【入院时查体】

身高158cm，体重 66kg，体温 36.2℃，脉搏42次/min，呼吸18次/min，血压124/58mmHg。

一般情况可，双肺呼吸音清，双下肺可闻及少量湿啰音。心率48次/min，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。双下肢不肿。

【辅助检查】

1.心电图

心率46次/min，窦性停搏，交界性逸搏心律，Ⅰ、aVL导联T波低平，V4～V6导联ST段压低0.05mV伴T波改变（图1）。

2.血生化

血尿酸635mmol/L，总胆固醇4.14mmol/L，甘油三酯2.70mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.84mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.51mmol/L，血钾4.51mmol/L，肝、肾功能正常。

图1入院时心电图：窦性停搏，交界性逸搏心律

3.血常规

血红蛋白112g/L，白细胞及中性粒细胞正常范围。

4.凝血功能

正常范围。

5.心肌标记物

脑钠肽前体713.6pg/ml，其余均在正常范围。

6.甲状腺功能

正常范围。

7.肺CT

左下肺前内基底段、右上肺后段结节影，结合临床考虑肝癌肺转移。气管隆嵴下淋巴结影短径8mm。双肺肺气肿，左上肺肺大疱。双下肺间质性改变。右肺中叶陈旧性病变。

8.超声心动图

左室舒张末内径49mm，左室射血分数54%，节段性室壁运动障碍（左室后下壁、左室前间壁心尖段、室间隔心尖段、左室前壁心尖段），肺动脉收缩压47mmHg。

9.腹部超声

肝右叶病灶微波治疗后改变，建议必要时其他影像学检查。肝右前叶不均质回声肿块，建议必要时行其他影像学检查。脂肪肝；胆囊结石；胰腺多发小囊肿，胰腺钙化灶，主胰管扩张，双肾囊肿，前列腺增生伴钙化。

【入院诊断】

1.心律失常，窦性心动过缓、窦性停搏、交界性逸搏心律、间歇性三度房室传导阻滞。

2.冠心病，稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死。

3.高血压，3级、很高危。

4.2型糖尿病。

5.高尿酸血症。

6.高分化肝细胞癌，肝癌TACE术后肺转移。

【诊治思路及首要问题】

患者因心动过缓来诊，心电图明确诊断窦性心动过缓、窦性停搏及交界性逸搏心律。首要问题是评估心律失常的病因及严重程度，确定是否需要植入永久性心脏起搏器，即需要明确患者的心律失常是否与心肌缺血有关？有无药物或其他因素影响？该心律失常是否为可逆性？危害如何？是否需要积极药物干预，甚至植入心脏起搏器治疗？

【诊治过程】

入院后给予心电监护，行24小时动态心电图（Holter）监测及复查心肌标记物，以便明确心律失常严重程度、寻找有无缺血证据。患者入院后未再出现胸闷症状，血压正常范围，给予静脉滴注异丙肾上腺素注射液后，约20分钟心率逐渐升至40～50次/min，心电监护提示窦性心动过缓，三度房室传导阻滞消失，停用异丙肾上腺素注射液，后心率为50～70次/min。

分析该患者出现一过性三度房室传导阻滞原因有：①药物影响：患者因冠心病长期服用β受体阻滞剂（美托洛尔12.5mg、2次/d），入院后予逐步减量并停用；②心肌缺血：患者既往有冠心病、陈旧性心肌梗死病史，既往冠脉造影示三支病变、右冠闭塞，入院心电图提示Ⅱ、aVF导联ST-T改变，而房室结的血供与右冠密切相关，故入院后给予抗血小板、扩张冠状动脉等改善缺血的治疗；③与增龄相关的老年传导系统退行性改变：这种改变为不可逆的，在去除药物影响及心肌缺血等因素后进一步评估。入院后6小时再次复查心肌标记物仍为正常范围，脑钠肽前体629.5pg/ml，复查心电图提示窦性停搏、交界性逸搏性心律及ST-T改变（图1）。继续抗血小板、扩张冠状动脉、调脂、改善心功能等治疗，同时加用茶碱缓释胶囊0.1g、2次/d。入院后第2天行24小时动态心电图检查回报：窦性心律（心率53～93次/min，平均63次/min），偶发房性期前收缩，偶发室性期前收缩，过缓的交界性逸搏心律（7次，最慢心率35次/min，发生在夜间睡眠中）；大于2.0秒长间歇5次，最长为2.2秒，均为房性期前收缩代偿间歇。患者心率减慢时无头晕、黑矇、晕厥等症状，血流动力学稳定，暂无行临时性心脏起搏器或永久性心脏起搏器植入术的指征。后多次复查心电图均提示窦性心动过缓（图2），1个月后复查动态心电图示：窦性心律，心率53～99次/min，房性期前收缩170次，房性心动过速3阵，室性期前收缩4次，交界性期前收缩36次，交界性逸搏9次，ST-T改变（Ⅱ、aVF导联ST段压低0.05mV）。考虑患者未再出现高度房室传导阻滞，无R-R间期大于3.0秒的长间歇，无显著心动过缓的相关症状，综合判断该患者暂无行永久性心脏起搏器植入手术指征，继续给予内科保守治疗：阿司匹林肠溶片0.1g、1次/d，硫酸氢氯吡格雷片75mg、1次/d，螺内酯片20mg、1次/d，阿托伐他汀钙片20mg、1次/晚，尼可地尔片5mg、3次/d，托伐普坦片5mg、1次/d，单硝酸异山梨酯缓释片60mg、1次/d，茶碱缓释胶囊0.1g、1次/晚。此后患者间断出现房性心动过速，停用茶碱缓释胶囊。

【最后诊断】

1.心律失常，窦性心动过缓、窦性停搏、交界性逸搏心律、间歇性三度房室传导阻滞。

2.冠心病，稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死。

3.高血压，3级、很高危。

4.2型糖尿病。

5.高尿酸血症。

6.高分化肝细胞癌伴肝内及双肺转移，Ⅳ期、肝癌TACE术后。

图2窦性心动过缓

【临床结局】

患者心率波动在45～90次/min，多次复查心电图均提示窦性心动过缓或窦性心律，未再出现高度房室传导阻滞，无明确心动过缓相关的胸闷、头晕等不适，心脏情况相对稳定。1年半后（2018年2月）因原发性肝癌及多脏器功能衰竭死亡。

【诊治心得】

该患者既往有冠心病、窦性心动过缓病史，入院心电图先后提示三度房室传导阻滞、小于50次/min的窦性心动过缓、窦性停搏及交界性逸搏心律，诊断考虑为病态窦房结综合征及间歇性三度房室传导阻滞，结合病史及相关检查，其病因方面考虑存在使用减慢心率的药物及心肌缺血等因素，停用β受体阻滞剂并积极抗心肌缺血等治疗，后多次复查心电图未再出现导致临床症状的心动过缓事件发生。在心律失常危害的评估方面，该患者心动过缓发生时无血流动力学不稳定的表现（包括心动过缓相关的头晕、晕厥、心绞痛、黑矇、低血压及心力衰竭等），三度房室传导阻滞持续时间短，给予药物（异丙肾上腺素）治疗后心动过缓明显改善。根据2013年欧洲心律学会心脏起搏器治疗指南，对于可逆性因素导致的房室传导阻滞，不建议植入永久性心脏起搏器。对于该患者心肌缺血的治疗，在停用β受体阻滞剂等减慢心率的药物的情况下，积极给予扩张冠状动脉、调脂、抗血小板等冠心病二级预防治疗，后未再出现心动过缓反复发作，无植入心脏起搏器的强指征。再者，该患者患有肝细胞癌，肿瘤科评估后诊断为原发性肝癌伴肝内及双肺转移Ⅳ期（肿瘤伴血管浸润、肝外转移或肝功能失代偿），预后极差，全身条件差，行起搏器手术等操作风险高，综合多方面因素，该患者最终没有考虑植入心脏永久性起搏器，仅给予药物保守治疗，同时慎用任何可能减慢心率的药物。此外，该患者冠心病二级预防方面，因血脂水平不达标，给予积极调脂治疗，将低密度脂蛋白胆固醇降至1.8mmol/L以下。

下面详细阐述病态窦房结综合征和房室传导阻滞的诊断及治疗。

导致病态窦房结综合征或房室传导阻滞的病因包括：①各种器质性心脏病（心肌梗死、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病等）；②特发性传导系统纤维化及退行性变；③其他因素，如药物因素、迷走神经张力增高、高钾血症、心脏外科手术或心脏介入手术损伤等。

病态窦房结综合征的发病机制如下：①主要病理改变包括窦房结淀粉样变性、脂肪浸润或胶原支架异常；②传导系统退行性改变、纤维化；③传导系统的动脉病变；④其他不明原因。

房室传导阻滞的发病机制如下：一度房室传导阻滞亦称为房室传导延迟，因心房、房室结、希氏束或浦肯野纤维内的传导延迟导致。二度Ⅰ型房室阻滞发生的电生理基础是房室传导组织的绝对不应期和相对不应期都延长，但绝对不应期延长较轻，而以相对不应期延长为主。二度Ⅱ型房室传导阻滞是房室传导组织的绝对不应期显著延长，而相对不应期基本正常。三度房室传导阻滞电生理基础是有效不应期占据了整个心动周期，来自心房的冲动无法激动病变细胞和传导组织。

通常起病隐匿，进展缓慢，也可因心肌梗死等病因突然起病。其临床表现一般取决于心动过缓的程度及机体的耐受程度。当出现严重的心动过缓或心脏停搏时（通常心率低于45次/min或出现3秒以上的长间歇），可以出现头晕、黑矇、晕厥等重要脏器供血不足的相关症状，症状可持续存在亦可为一过性的，诊断主要依靠心电图表现。

病态窦房结综合征的心电图表现包括：①小于50次/min的窦性心动过缓；②窦性停搏和窦房传导阻滞；③慢-快综合征；④慢性心房颤动在电复律后不能转复为窦性心律；⑤持续的缓慢性交界性逸搏心律等。

房室传导阻滞可分为一度、二度和三度房室传导阻滞：①一度房室传导阻滞：每个窦性P波均能下传至心室并产生QRS波，PR间期大于0.20秒或较前突然增加0.04秒以上。②二度房室传导阻滞：心电图表现为部分心房激动不能下传至心室，又分为Ⅰ型（文氏现象）和Ⅱ型，前者表现为存在PR间期进行性延长，R-R间期进行性缩短，直到QRS波脱落的文氏周期，长R-R间期小于任意一短R-R间期的2倍；后者表现为QRS波有规律的或不定期的脱落，但PR间期恒定。③三度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞，表现为完全性房室分离，心房率快于心室率，心室率缓慢而匀齐，通常在30～50次/min。

治疗方面，首先应尽可能明确病因并针对病因治疗，去除可能导致心动过缓的药物影响，治疗心肌梗死、心肌炎或电解质紊乱等原发病。对于导致血流动力学不稳定的显著心动过缓（出现心动过缓相关的心绞痛、黑矇、低血压及心功能衰竭等症状）或可能随时出现心脏停搏的心动过缓，可给予阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素注射液治疗，对于出现阿-斯综合征或晕厥等高危患者应尽早植入起搏器。

根据2013年EHRA/ESC的心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南以及植入性心脏起搏器治疗，目前认知和建议（2010年修订版）对缓慢型心律失常的起搏治疗策略如下：

1.将需要起搏治疗患者的缓慢型心律失常分类（图3）。

2.指南强调，症状性心动过缓是起搏器治疗的重要指征，因此判断症状与心动过缓的关系十分重要。对于间歇性心动过缓，常见的症状包括晕厥、先兆晕厥、头晕、眩晕、视物模糊，还包括与运动无关的突发性呼吸困难和胸痛、心悸（不规则心律）。

3.对于间歇性缓慢型心律失常的起搏治疗，以下情况推荐植入永久性起搏器。

（1）对于窦房结功能障碍（包括快慢综合征）的患者，有明确心电图记录的缓慢型心律失常患者，满足以下2个条件则建议植入永久起搏器：①患者持续存在无症状性窦性心动过缓（心率40～50次/min），但记录到间歇的症状窦性停搏或窦房阻滞；②快慢综合征：快速心律失常终止后的长间歇，通常认为停搏大于3秒即可引起晕厥，症状与记录到的心动过缓相关，建议植入永久性起搏器。

图3需要起搏治疗患者的缓慢型心律失常分类

（2）对于存在明确心电图记录的间歇性三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞患者，有以下情况之一者，应给予起搏器植入治疗：①由房室阻滞所致的症状性心动过缓；②需要药物治疗其他心律失常或其他疾病，而所用药物可能导致症状性心动过缓；③虽无临床症状，但业已证实心室停搏时间≥3秒或清醒状态时逸搏心率≤40次/min，或逸搏心律起搏点在房室结以下者；④无心肌缺血情况下运动时的二度或三度房室传导阻滞。

（3）对于因急性心肌梗死、心脏外科手术、心脏介入治疗或瓣膜置换手术出现一过性高度或三度房室传导阻滞，一般建议临床观察时间延长至7天，若心律失常仍未恢复，可考虑给予永久性心脏起搏治疗。

小贴士

对于包括病态窦房结综合征及三度房室传导阻滞在内的缓慢型心律失常，治疗首先应尽可能地明确病因，针对引起心动过缓的可逆性因素进行治疗，如果患者出现与心动过缓相关的症状，且预期心动过缓在短期内可以纠正，可采取临时措施如药物治疗或临时起搏器植入来提高心室率，注意把握永久性心脏起搏器植入的指征。

老年患者因基础疾病多、合并用药多，出现心动过缓时一定要高度重视有无新发心肌缺血、有无电解质异常、有无甲状腺功能异常、有无合并使用减慢心率的药物等。

缓慢型心律失常的起搏治疗，是缓慢型心律失常的一种根治方式，一般适用于症状性缓慢型心律失常。对于需要药物治疗其他心律失常或其他疾病，而所用药物可能导致症状性心动过缓的患者，亦应植入永久性心脏起搏器以保证药物治疗得以进行。