滑膜关节是骨与骨之间最主要的连接形式，主要结构为关节面、关节囊和关节腔。关节及关节周围疼痛可由关节内组织（包括滑膜、软骨、韧带）病变引起，也可以由关节周围软组织（如滑囊炎、腱鞘炎、肌肉纤维组织炎）或骨骼病变等所致。关节炎可有不同的分类，根据病程可分为急性关节炎（病程不超过6周）和慢性关节炎（病程大于6周）；按照受累关节的数目可分为单关节炎、寡关节炎（2～3个关节受累）和多关节炎（4个及以上关节受累）；根据病变性质可分为炎症性关节炎和非炎症性关节炎。炎症性关节炎常表现为晨僵、关节肿痛、局部皮温升高、关节活动受限，而无明显红肿。运动后加重的疼痛通常提示机械性非炎症性关节病变。急性滑膜关节疼痛起病急骤，引起关节炎症和疼痛的原因很多，临床表现类似，常造成诊断和鉴别诊断的困难。最常见的病因是外伤或炎症，尤其是单关节疼痛；最严重的病因是感染，感染性关节炎相关病死率很高（7%～15%），患者容易出现进行性关节破坏和关节功能受损，需要医师通过详细的病史询问、局部和全身体格检查，并结合实验室检查（包括血液和滑液检查）、影像学检查以获得正确的诊断，从而指导进一步治疗。急性关节痛的常见病因和鉴别诊断见表1。

表1常见急性关节病变或关节周围疼痛的病因

一、急性关节痛的诊断步骤

（一）病史采集

病史对于关节疼痛的病因分析很重要，医师需详细询问患者年龄、职业、流行史病学和性生活史，患者关节病变发生及发展的过程、起病急或缓、疼痛的部位、疼痛的程度、昼夜变化、加重和缓解因素、全身症状（发热、出汗、体重减轻）、有无原发病以及系统性疾病，包括询问有无眼部、口腔、呼吸、胃肠或皮肤症状等。当患者罹患败血症或某些急性传染病时，或在关节腔内注射药物后出现关节红、肿、热、痛，应考虑感染性关节炎；急性关节炎起病前有急性腹泻、尿道感染或子宫颈炎史，应注意反应性关节炎；运动后疼痛加重提示机械性关节疼痛；突然出现的急性单关节炎通常与创伤有关；1～2天内发生的单关节炎通常与炎症（如痛风）或感染有关；夜间关节痛伴晨起时关节疼痛、僵硬加重者，应注意类风湿关节炎和脊柱关节炎。

（二）体格检查

体格检查需要全面系统地进行。可以先从颈椎、胸椎及腰椎开始，然后颌部、肩部、上肢（肘、腕、手指）、骨盆及下肢（髋、膝、踝、足趾）。应注意病变是单关节或多关节，两侧关节外形是否对称，肢体的位置，周围肌肉有无紧张或萎缩，局部皮肤有无发红、皮温升高，关节有无肿胀、压痛、波动感、畸形，关节活动范围的测定，站立、行走的姿势等。无肿胀的局部单关节压痛可能表明有附着点炎、肌腱炎、滑囊炎或骨骼疾病。全身检查应特别注意眼部、鼻部、口腔、皮疹、皮肤及黏膜溃疡和皮下结节等。

4字试验：患者仰卧，健侧下肢伸直，患侧髋、膝关节屈曲外展外旋，足置于健侧大腿上，检查者一手压在健侧髂前上棘以固定骨盆，另一手在屈曲的膝部下压，正常者屈曲的膝盖能够碰到地面或床面，而下压时骶髂关节出现疼痛即为试验阳性。本试验阳性多提示骶髂关节的病变，常见于强直性脊柱炎、骨结核或其他感染性骶髂关节炎、致密性髂骨炎等。

浮髌试验：患者平卧，患肢伸直放松。检查者左手将髌骨上方的髌上囊内液体向下挤压入关节腔，右手示指将髌骨下压，一压一放，反复数次。如关节腔内有大量积液，示指迅速放开时髌骨立即浮起，示指可感到明显的浮动感，称浮髌现象或浮髌试验阳性。出现浮髌现象提示关节腔内有积液。

（三）实验室检查

1.血液检查

红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）是非特异性的炎症指标，有助于炎症或非炎症性关节炎的鉴别。急性自身免疫介导的炎症性关节炎、感染性和晶体性关节炎可引起显著ESR、CRP和/或白细胞（white blood cell，WBC）计数和血小板计数升高，伴或不伴贫血。多数骨关节炎患者ESR和CRP不高，但继发滑膜炎时可轻度增高。肥大性骨关节病、关节血肿、神经源性关节病则ESR和CRP往往正常。此外，ESR和CRP还可反映关节炎症是否活动，并协助判断疗效。

血清类风湿因子（rheumatoid factor，RF）以及抗环瓜氨酸肽（cyclic citrullinated peptide，CCP）抗体测定对类风湿关节炎的诊断有重要的意义，尤其是抗CCP抗体。类风湿因子明显增高对类风湿关节炎有较高的敏感性和一定的特异性，但阴性不能作为排除类风湿关节炎的依据。类风湿因子轻度增高还可见于系统性红斑狼疮、干燥综合征等结缔组织病和某些感染性疾病，需要结合患者其他临床表现和实验室检查进行鉴别。而抗CCP抗体与RF相比，具有更好的特异性，且可在关节炎临床前期或早期出现，对疾病预后的判断也具有重要的价值。

抗核抗体谱（Antinuclear antibody spectrum，ANAs）检查对结缔组织病相关的关节炎有鉴别诊断价值，是一项极其重要的筛查试验。高效价的抗核抗体（anti-nuclear antibody，ANA）阳性提示结缔组织病的存在，但其特异性不高，少部分正常人（尤其是老年人）和某些感染性、肿瘤性疾病患者也可出现ANA效价轻度增高，因此，仅凭ANA阳性不能确诊是哪一种结缔组织病，需结合临床和其他自身抗体。抗ds-DNA抗体对系统性红斑狼疮的诊断有高度特异性；抗SSA（Lo）抗体和抗SSB（La）抗体阳性与干燥综合征相关；抗Jo-1抗体阳性提示炎症性肌病，尤其是抗合成酶综合征；抗Scl-70抗体阳性提示系统性硬化病；抗RNP抗体高效价阳性提示混合性结缔组织病；抗PM-Scl抗体阳性提示多发性肌炎和系统性硬化病重叠；抗中性粒细胞胞质抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）阳性需注意ANCA相关性血管炎。

脊柱关节炎（spondyloarthritis，SpA），尤其强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）患者常伴有较高的HLA-B27阳性率，因此人类白细胞抗原（human leucocyte antigen，HLA）基因检查可协助诊断。

血清抗链球菌溶血素O（ASO）效价增高提示有链球菌感染史，需要警惕风湿热相关的急性关节炎。此外，咽拭纸培养、抗DNA酶B、抗透明质酸酶抗体、抗链球菌激酶抗体、抗核苷酸酶抗体的测定也有助于判断是否存在近期链球菌感染。

血尿酸增高以及关节炎发作时滑液病原体培养阴性、关节液偏光显微镜下可见尿酸钠结晶对痛风性关节炎的诊断有重要意义。

对肾、肝、肌肉或骨骼的生化指标和蛋白质电泳等检查有助于评估是否存在全身性疾病。在急性出血性病变中，有必要检测血小板计数、国际标准化比值和出、凝血功能。疑似感染性关节炎的患者在使用抗生素之前需要进行血液培养。

其他相关的血液检测包括病毒筛查（IgG和IgM抗体）、甲状腺功能、铁蛋白、维生素D水平等。

2.大小便

在老年感染性关节炎中，肠道和泌尿道可能是革兰氏阴性细菌的来源。显著蛋白尿和/或血尿和红细胞管型常常提示SLE、血管炎或亚急性细菌性心内膜炎的肾损害。肠道、泌尿道和妇科炎症需注意反应性关节炎（Reiter综合征）可能。脓血样大便还需注意炎症性肠病相关的急性关节炎。

3.关节液

急性关节炎鉴别最有效的检查方法是关节液检查，应分析关节液的颜色和浑浊度、蛋白含量、红细胞计数、白细胞计数和分类、涂片有无细菌、细菌培养以及动物接种等。偏光显微镜可鉴别单尿酸钠结晶或焦磷酸钙（calcium pyrophosphate，CP）晶体。关节穿刺滑液检查指征：急性或慢性单关节炎、创伤伴关节积液、慢性多关节炎患者伴急性单关节炎发作、可疑感染性关节炎、晶体性关节炎、关节积血。

4.滑膜或骨活检

关节镜可直接观察滑膜、软骨、半月板与韧带的形态结构，并可对病变组织取活检，用于鉴别结核、结节病、淀粉样变、色素绒毛结节性滑膜炎、树状脂肪瘤和异物性滑膜炎等。针刺活检是一种操作简单、创伤小的检查方法，通过穿刺取滑液和滑膜，便于快速诊断。关节穿刺术或关节滑膜活检要严格遵守无菌操作常规，以免引起继发关节感染。对难治性骨髓炎患者，必要时可行骨活检以明确是否存在肿瘤或其他因素。

（四）影像学检查

1.X线平片

可以观察关节面、关节腔、关节周围软组织和骨质等变化，显示软组织肿胀、钙化、骨折、局部骨病和游离体、关节腔狭窄、骨侵蚀等。许多急性关节炎的X线平片检查常无明显改变，故X线检查对慢性关节炎急性发作的诊断意义较大。

2.计算机断层扫描（computed tomography，CT）

相对X线平片，CT能更好地识别急性炎症、骨髓炎、骨折和其他骨骼疾病，以及较清晰地了解患者其他器官系统病变情况，如胸部、腹部、耳鼻喉和眼部等。

3.肌肉骨骼超声

近年来，肌肉骨骼超声在风湿免疫学的临床应用中受到广泛重视。在急性单关节炎的滑膜炎、软组织损伤（肌腱炎、肌腱附着点炎、滑囊炎等）和骨破坏的诊断方面，具有快速、高效、廉价和媲美MRI的效果。能量多普勒（power Doppler，PD）还可显示活动性滑膜炎的血流情况，因此被欧洲抗风湿病联盟（The European League Against Rheumatism，EULAR）推荐用于早期关节滑膜炎的诊断。除用于诊断、鉴别诊断外，还可以用于B超定位下关节液抽吸和/或注射药物以及疗效观察。但B超对机器设备和检查者要求较高，需要进行相应的操作培训。

4.MRI

MRI是软组织成像的最佳技术，可诊断韧带损伤、滑膜病变、积液、肌腱附着点炎、骨缺血性坏死、关节外软组织病变等，对急性单关节炎和亚临床关节炎的炎症程度的判断也很有价值，因此EULAR推荐MRI用于早期急性关节炎的诊断。但MRI较耗时且成本昂贵。

5.关节造影

在无条件进行MRI检查或有禁忌时，通过注射造影剂结合CT扫描可了解髋关节软骨撕裂的关节结构情况。

6.放射性核素扫描

用^99mTc核素标记的二磷酸亚甲基酯进行全身骨扫描可识别X线平片看不到的骨样骨瘤、骨肉瘤、骨转移癌、骨髓炎和应力性骨折等。骨闪烁扫描有助于排除慢性疼痛综合征患者的骨和关节疾病。尽管骨扫描不能鉴别急性关节炎的病因，但可用于鉴别炎症性关节病变和骨关节炎（OA），二者表现为不同的显像模式。¹¹¹铟标记的白细胞闪烁扫描可以识别感染部位，尤其是感染源不明确的感染性关节炎患者。

二、急性关节痛的诊断思路

关节疼痛的基本诊治流程见图1。其中，关节液检查是急性关节炎鉴别诊断的重要检查（图2）。

图1关节疼痛诊治流程

图2关节滑液检查结果解读流程