胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）一般为单发肿瘤，多发GIST通常见于家族性GIST或出现在一些综合征中，如1型神经纤维瘤病、Carney综合征。原发的多发散发GIST（multiple sporadic GIST）较为罕见，术前影像学检查或内镜检查有时难以发现，可能存在漏诊甚至误诊，因此临床上要警惕有多发的可能。且目前多发GIST的发病机制和病理危险度分级方案亦无定论，治疗方案存在争议。

【病例摘要】

患者，男性，80岁，近1个月无明显诱因反复出现黑便，伴轻微腹痛、腹胀，无呕血，服用“胃药”（具体不详）后可稍缓解。昨日患者再次出现黑便，为求进一步治疗，遂至四川大学华西医院胃肠外科就诊，门诊以“上消化道出血待查”收治入院。

1.既往史及家族史

既往无特殊病史，无家族性肿瘤病史。

2.体格检查

入院查体：生命体征平稳，腹部饱满，全腹柔软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块，双下肢无水肿。

3.辅助检查

-腹部增强CT：胃贲门部及胃体分别可见两处大小分别为5cm和3cm左右、混杂密度肿块影，两处肿块增强扫描均呈现不均匀强化，考虑GIST可能（图1）。

图1术前腹部CT示胃部肿瘤

A.胃底贲门部；B.胃体部

-实验室检查：血红蛋白 85g/L↓，钠126.3mmol/L↓，钾2.93mmol/L↓，氯95.6mmol/L↓，C反应蛋白75.30mg/L↑，前列腺特异性抗原39.150ng/ml↑，其余实验室结果均在正常范围内。

4.初步诊断

1.胃多发肿物：胃肠间质瘤？

2.中度贫血

3.低钾血症

【治疗过程】

（一）病例分析

患者为老年男性，1个月来反复出现黑便，腹部CT检查提示贲门及胃体两处肿瘤，从CT检查来看，考虑GIST可能，有手术指征，建议患者行外科手术切除胃部肿物，明确肿瘤性质并指导术后治疗。患者目前一般情况不佳，应及时纠正贫血及水电解质失衡，完善相关术前检查，及早手术治疗。

（二）治疗方案

完善术前准备后，患者于全麻下行开腹根治性胃肿瘤切除术。术中发现：腹腔内无腹水，盆底腹膜光滑，肝脏见囊肿，未扪及实性结节，胰腺脾脏未扪及异常，小肠及其系膜未见异常，贲门近胃底大弯侧及前壁见两个较大的包块，大小分别为5cm×4cm×4cm和3cm×3cm×3cm，起源于胃壁黏膜下，向胃腔内外生长，呈哑铃型，两处肿瘤其间有正常胃壁组织间隔（图2）。距肿瘤边缘2cm处完整切除肿瘤，术中冷冻病理示胃梭形细胞肿瘤。胃壁浆膜面还见一直径1cm外生性结节，一并切除（图3）。手术顺利，术后予以肠外营养、禁食、补液等对症支持治疗，术后恢复良好，顺利出院。

图2术中所见

图3术后剖视肿瘤标本

（三）术后病理及基因检测

-术后病理：送检三处均为胃肠间质瘤（图3），其中：胃肿瘤1大小5.2cm×4.5cm×3.0cm，核分裂象约3个/50HPF，梭形细胞型，肿瘤内可见大片坏死；肿瘤2大小3.5cm×2.5cm×2.0cm，核分裂象约6个/50HPF，上皮细胞型；肿瘤3大小约0.6cm×0.5cm×0.4cm，核分裂象约1个/50HPF，上皮细胞型。改良NIH危险度分级：肿瘤1、2为中风险，3为极低风险。

-免疫组织化学染色：CD117（+），DOG-1（+），VIM（+），SMA（-），SDHB（+），Caldesmon（+），DES（-），S-100（-），Ki-67（Li：约 10%）。

【预后】

术后患者接受伊马替尼辅助治疗，截至末次随访（术后10个月）未见复发转移征象。

【经验与体会】

GIST发病无特异性症状，大部分患者因腹胀、腹痛、消化道出血等常见消化道症状就诊，完整切除肿瘤是GIST主要的治疗方法，伊马替尼治疗已经极大改善了GIST的预后。GIST一般为单发肿瘤，散发多病灶GIST罕见。多发GIST的临床症状、治疗与一般单发GIST无异。当前对于原发多发GIST的发病机制仍不明确，根据疾病表现的不同，可将原发多发GIST分为三类，即：①家族性多发GIST：此类GIST有明确家族史，多为胚系突变所致，年轻发病，多见于小肠，伴有肠道Cajal细胞增生；②1型神经纤维瘤病（type 1 neurofibromatosis，NF1）和Carney三联征相关GIST：此类GIST通常不伴有KIT和PDGFRA的突变，免疫组织化学染色可见CD34、CD117、DOG-1阴性；③原发多发散发型GIST：一般为体细胞突变，临床表现与常见GIST无异，多见于高龄患者。

本例患者结合病史、查体及病理结果，初步诊断为多发散发GIST，此类肿瘤常见于胃和小肠中，甚至同时并发于胃和小肠。本例患者病理尤为特殊性，肿瘤1和肿瘤2、3细胞形态学不同，前者为梭形细胞型，后两者为上皮细胞型。细胞形态学不同提示肿瘤细胞学来源可能不同。遗憾的是，我们目前尚未获得患者多个肿瘤基因检测结果。目前临床对于原发多发GIST病理危险度分级尚未统一，改良NIH危险度分级和AFIP标准均未明确多发GIST病理危险度分级标准，临床中一般取危险度分级较高的肿瘤作为患者最终危险度级别。

实际临床中对于多发GIST，一般采用排除法诊断。首先应判断患者是否为原发转移，再根据几种多发GIST的临床特点结合病理学结果最终做出诊断。目前手术完整切除肿瘤仍是多发GIST主要治疗方法，同时根据术后危险度分级，决定患者是否接受伊马替尼辅助治疗。