变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又称过敏性鼻炎，是机体接触变应原（过敏原）后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。近半个世纪以来，AR在世界大多数地区呈持续流行增加趋势，已成为全球性健康问题。AR是儿童时期“过敏进程”（allergic march）的一部分，多在学龄前期和学龄期发病。

一、临床表现

1.病史和症状

首先要了解一般病史、环境和职业方面的情况，以及个人和家族的变应性疾病史，积极寻找接触变应原的线索。在我国，常见的吸入性变应原有尘螨、花粉、真菌、蟑螂、动物皮毛或皮屑等，应注意各个地区的分布特点。流行病学调查显示，北京地区学龄前儿童最常见的变应原为链格孢、粉尘螨和屋尘螨；武汉地区则尘螨最多见，其次为真菌，同时对吸入物和食物变应原过敏的患儿占27.4%。

AR通常首次发病于儿童和少年，其典型的临床症状有阵发性喷嚏、清水样涕、鼻塞和鼻痒等。但某些患者流涕、喷嚏及鼻塞的症状可能不一致，也有患者仅以鼻塞为主要症状。大多数花粉过敏诱发的AR（也称花粉症，pollinosis）可有眼部症状，包括眼痒、灼热感和流泪等。因此，在采集病史时应详细询问相关症状，发作的频度和持续时间，对患者生活质量的影响，以及过去的治疗情况等。这对AR的正确诊断、严重程度的判断以及对治疗反应的评估非常重要。

值得注意的是，AR并不是一个孤立的疾病，常伴发变应性结膜炎、湿疹、哮喘、鼻窦炎、鼻出血、中耳炎及睡眠呼吸障碍等。另一方面，大多数哮喘患者有季节性或常年性AR症状。因此，临床上应特别注意AR与哮喘的相关性。

2.体征

（1）鼻腔体征

前鼻镜检查应注意观察：①鼻黏膜的色泽和肿胀程度；②鼻分泌物的量和外观；③鼻腔的解剖结构，如鼻中隔有无偏曲、下鼻甲大小、中鼻道形态等。

发作时最主要的体征为双侧鼻黏膜苍白、肿胀，但并不一定呈对称性，通常可观察到下鼻甲水肿，表面附有水样黏液。这些异常有时仅局限于下鼻甲的后部，需要鼻内镜进一步检查。中鼻道黏膜也可呈水肿样改变，但息肉极少见。眼部体征有结膜充血、水肿，可见乳头样反应。

如在发作间歇期，鼻黏膜可表现为基本正常。但在有多年病史的AR患者，可见鼻黏膜慢性水肿和/或鼻道黏性分泌物。

（2）其他体征

AR患者的咽部黏膜通常也有改变，典型表现为咽后壁呈“鹅卵石”样外观。这是由于口咽部黏膜下存在许多淋巴小囊，受到炎症刺激后出现肿胀反应。另外，伴有哮喘、湿疹或特应性皮炎的患者可见相应的肺部、皮肤体征。

儿童AR患者在外鼻周围和眼睑下方有时可出现某些特殊体征：①变应性敬礼（allergic salute）：指患儿为减轻鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻；②变应性暗影（allergic shiner）：指患儿下眼睑肿胀导致静脉回流障碍而出现的下睑暗影；③变应性皱褶（allergic crease）：指患儿经常向上揉搓鼻尖而在外鼻皮肤表面出现横行皱纹。

二、诊断

AR的诊断应根据患者典型的过敏病史、临床表现以及与其一致的变应原检测结果而作出。其诊断依据为：①症状：打喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在1小时以上，可伴有流泪、眼痒和充血等眼部症状；②体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物；③变应原检测：至少一种变应原SPT和/或血清特异性IgE阳性。

AR传统上分为季节性（seasonal）和常年性（perennial）两大类。变应性鼻炎及其对哮喘的影响（allergic rhinitis and its impact on asthma，ARIA）和我国的临床指南根据鼻部症状的发作时间将AR分为间歇性（intermittent）和持续性（persistent），同时基于症状严重程度和对生活质量（quality of life，QOL）的影响分为轻度和中-重度。因此，临床上可将AR分为4型：轻度间歇性、中-重度间歇性、轻度持续性和中-重度持续性（图1）。

儿童AR患者合并哮喘较多见，尤其是中-重度持续性AR患儿，应根据病史、临床表现和肺功能检查等进行哮喘的诊断。另外，变应性结膜炎、慢性鼻窦炎、上气道咳嗽综合征、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等也是儿童AR常见的并发症，在诊断时应注意全面评估。

图1变应性鼻炎的临床分型

三、治疗

AR的治疗原则包括变应原回避、药物治疗、免疫治疗以及患者教育。根据ARIA的分类法，推荐阶梯式治疗方案（图2）。临床上应该按照疾病的严重度、并发症、治疗的可行性和可承受性，进行个体化治疗。

图2变应性鼻炎的阶梯式治疗方案

1.变应原回避

避免接触变应原是AR防治策略中的一个重要组成部分。控制AR症状的第一步即识别和回避变应原，但通常并不容易做到。而且在AR的三级预防中，避免接触变应原对于大多数室内变应原而言并没有确切效果，不能作为一种普通的措施。但是，特应性个体避免与宠物直接接触是值得提倡的；对于某些家中变应原浓度极高的患者，在环境评估之后，建议采用多方面避免尘螨和宠物的措施。

对于花粉症患者而言，在空气中花粉浓度较高的季节，最好避开白天花粉高峰期进行户外活动，在室内或车内时注意关闭门窗，以减少症状发作。在自然暴露于花粉的环境中，使用特制的口罩、花粉阻隔剂、鼻腔过滤器可在一定程度上阻止花粉吸入鼻腔。国内多中心随机、双盲、安慰剂对照临床研究表明，花粉阻隔剂对尘螨过敏的儿童和成人、常年性AR患者的鼻部症状和生活质量也有明显改善作用。

2.药物治疗

儿童AR药物治疗的一般原则与成人相同，一线用药包括鼻用糖皮质激素、第2代H1抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，另有一些药物为二线用药（表1）。

表1变应性鼻炎常用治疗药物

3.免疫治疗

1911年，英国医生Noon首次报道脱敏治疗花粉症（枯草热），开创了变应原免疫治疗（allergen immunotherapy，AIT）的先河。所谓AIT，也称特异性免疫治疗（specific immunotherapy），即给予患者逐渐增加剂量的变应原提取物（治疗性疫苗），使之达到一定剂量，以有效地改善暴露于该变应原而引起的相应症状。目前的观点认为，AIT是一种能改变AR自然进程的对因疗法，最好用于儿童AR的早期治疗。主要有皮下注射和舌下含服两种方法。

（1）皮下免疫治疗

皮下免疫治疗（subcutaneous immunotherapy，SCIT）是AIT的传统给药方式，并一直沿用至今。

1）适应证与禁忌证：

临床诊断明确的AR患者即可以采用AIT，而不需要以药物治疗无效为前提条件，此为AIT总的适应证。当存在以下情况时尤其适用AIT：①常规药物治疗（抗组胺药、抗白三烯药、鼻用糖皮质激素等）不能有效控制症状；②药物治疗引起较严重的不良反应；③不愿意接受持续或长期药物治疗。SCIT通常在5岁以上的患儿中进行，根据国内目前可供临床使用的标准化变应原疫苗的种类，其适应证主要为尘螨过敏导致的中-重度持续性AR，合并其他变应原数量少（1～2种），最好是单一尘螨过敏的患者。

SCIT的禁忌证包括：①伴有严重的或未控制的哮喘（FEV1<70%预计值）以及不可逆的呼吸道阻塞性疾病，此为绝对禁忌证；②正在使用β受体阻滞剂；③严重的心血管疾病；④严重的免疫性疾病；⑤严重的心理障碍，无法理解治疗的风险性和局限性；⑥恶性肿瘤；⑦单次注射之前有急性感染、发热或接种其他疫苗等情况。

2）疗效与安全性：

经典的SCIT分为2个阶段，即剂量递增期（3～6个月）和维持期（2～3年）。最佳疗程尚不十分清楚，目前认为对于那些有较好疗效的患者应该持续3～5年，但临床上最好做到疗程的个体化。SCIT对儿童AR的疗效是肯定的，同时还能改善患者的QOL。长期随访观察显示，SCIT对儿童季节性AR的远期疗效显著，且对哮喘的发生有预防作用。另有研究表明，很多单一变应原致敏的患者在进行SCIT后不再产生新的致敏，而那些没有接受免疫治疗的患者则发展为多种变应原致敏。

SCIT不良反应包括局部反应和全身反应。局部反应是指发生在注射部位的不良反应，引起局部不适，分为两种情况：一种情况发生在注射后20～30min，另一种情况发生在注射30min后。当发生局部不良反应时，应该调整变应原疫苗的剂量。全身反应是指远离注射部位发生的不良反应（表2），通常于注射后数分钟内发生，很少超过30min。随着变应原疫苗的标准化，SCIT的安全性已明显提高。国内多中心、大样本临床观察显示，屋尘螨标准化变应原疫苗SCIT的全身反应发生率为0.47%（19963次注射出现94次），多见于儿童或合并哮喘患者；全身反应级别中1～4级分别为74.47%、15.96%、7.45%和2.13%，以轻度的1级反应占大多数。一项Meta分析显示，在14085次疫苗注射过程中仅19次（0.13%）因出现全身反应而需要注射肾上腺素进行抢救，无死亡事件发生。

当发生全身不良反应时，应该重新评估免疫治疗方案，以确保治疗的安全性。如本次使用变应原疫苗后出现的全身反应属轻-中度，经对症处理后，可继续进行SCIT，但需调整剂量；如出现重度全身反应或发生过敏性休克，应考虑终止SCIT。

表2变应原免疫治疗的全身不良反应分级

（2）舌下免疫治疗

舌下免疫治疗（sublingual immunotherapy，SLIT）是一种无创、方便的AIT新方法，自20世纪80年代以来在临床实践中得到应用和推广，目前在国内外已广泛用于AR和哮喘的治疗。

1）适应证与禁忌证：

SLIT的适应证和禁忌证与SCIT基本相同。另外，针对SCIT出现全身反应或不愿意进行注射治疗的患者，SLIT是一个替代选择。在禁忌证方面，口腔溃疡或口腔创伤患者不宜进行SLIT。

该疗法操作相对简便，可以通过医生的指导由患者或监护人在家中自行使用变应原疫苗，更适合于低龄患儿。世界过敏组织（WAO）意见书认为，SLIT对患者年龄没有具体限定。但考虑到治疗效果以及患儿的依从性、安全性和耐受性，该疗法适用于3岁以上人群。

2）疗效与安全性：

SLIT也分为剂量递增期（3～6周）和维持期（2～3年）两个阶段。大量的临床研究以及Meta分析证实了SLIT对儿童AR和哮喘的疗效及安全性。随机双盲安慰剂对照研究表明，由尘螨单一致敏的4～16岁儿童接受36个月SLIT后，AR和哮喘症状显著改善，对症药物使用量明显减少。据文献报道，对尘螨致敏引起的常年性AR患者采用SLIT治疗2年或3年，随访至6年，发现治疗3年组的SPT、NPT和症状评分均明显优于治疗2年组。研究结果提示，为了获得较理想的治疗效果，SLIT的疗程最好持续3年以上。

SLIT尚无发生严重不良反应或危及生命事件的报道，其安全性已在5岁以下儿童中得到证实。SLIT的不良反应主要发生在口腔（13%），最常见的是口内瘙痒和肿胀，一般出现于首次给药后；其次为胃肠道反应（7.5%），包括胃痛、恶心和腹泻等，一部分可能与剂量有关，减量后症状可消失。

3）SLIT的给药方式：

正确的方法是将变应原疫苗（滴剂或片剂）含于舌下1～2min后将其吞咽，这对确保取得疗效极为重要，故又称为舌下-吞咽免疫疗法（sublingual swallow immunotherapy）。如有可能，最好每天在同一时刻服药。给药后90min内，应避免刷牙、漱口、进食等影响药物吸收的行为，故以晚上临睡前用药为佳。这样可促使药物最大限度地经口腔黏膜吸收，加之夜间胃蛋白酶和胃酸水平较低，可减少对变应原的降解，提高疗效。

（3）不良反应的预防和处理

AIT的主要风险是发生过敏反应，故必须在经过相关专业知识培训、有资质的专科医师严密监控下进行SCIT，并识别过敏反应的早期症状和体征，采取适当的紧急处理措施（表2）。作为诊疗常规，每次注射后应至少观察患者30min，若出现全身反应或全身反应经治疗后，均应延长观察时间。儿童患者必须有成人陪同。

SLIT通常在家中进行，缺乏系统化、专业化的医疗监督，对不良反应的观察和识别不够，因此平时应采取各种措施加强医患之间的联系和沟通，及时发现问题并进行应对处理。每年对患者至少应进行3～4次定期随访，这一点非常重要。

（4）药物治疗的作用

AIT（包括SCIT和SLIT）应该与药物治疗相结合。临床观察表明，免疫治疗前和治疗期间进行适当的药物治疗（抗组胺药、抗白三烯药、鼻用糖皮质激素等）可以快速有效地缓解患者的症状，提高治疗依从性，为AIT的顺利进行创造良好条件。需要注意的是，药物治疗有可能掩盖AIT的轻度不良反应，从而影响其剂量调整。

4.手术治疗

外科手术对IgE介导的Ⅰ型变态反应疾病本身并没有意义，而且儿童鼻腔鼻窦发育不完善，故不推荐进行手术治疗。

5.健康教育

WAO提出，对变应性疾病患者的健康教育可以分为三个方面：首诊教育、强化教育（随诊教育）以及家庭和看护人员教育。其主要内容如下：①疾病知识的普及和指导，让患者了解变应性疾病的病因、危险因素、自然进程以及疾病可能造成的危害性；②告知患者变应原监测的必要性和主要检测方法；③指导患者进行良好的环境控制，避免接触或尽可能少接触变应原；④介绍药物治疗和免疫治疗的作用、效果、疗程和可能发生的不良反应，指导患者用药方法以及剂量和种类的调整。

对于儿童AR患者，还应做好与监护人的沟通，使其正确理解该病的发作因素和临床特点，以及对学习能力、生活质量及下呼吸道的影响（尤其是可诱发哮喘），从而增强治疗依从性，提高治疗效果。