中年男性，慢性病程。以反复腹痛、左侧颌下肿痛为主要临床表现。化验检查提示血清IgG4、IgE升高。激素治疗有效，但易复发。如何诊治？

[病历摘要]

患者，男，69岁，主因“间断腹痛4年，左侧颌下肿痛2个月”入院。

患者4年前无明显诱因出现脐周持续性隐痛，查血清脂肪酶、ESR、CRP高。完善腹部CT、磁共振胰胆管造影（MRCP）后诊断“慢性胰腺炎”，予胰酶口服后腹痛逐渐缓解。

3年前患者再发腹痛，外院复查腹部CT示“腹主动脉及肠系膜上动脉、双侧肾动脉起始部周围病变”，查血清IgG4 224mg/dl（正常值3～201mg/dl），诊断“IgG4相关性疾病”。加用醋酸泼尼松联合硫唑嘌呤治疗，后因转氨酶升高停用硫唑嘌呤。激素减量过程中患者再次出现腹痛，激素加至足量后逐渐减量，并加用环磷酰胺0.4g，每2周静脉滴注一次。环磷酰胺累计至10.4g后序贯来氟米特维持治疗，其间腹痛逐渐缓解。激素共维持15个月、来氟米特服用5个月后患者自行停药。

停药半年后患者自觉左侧颌下局部肿大，伴胀痛、声音嘶哑及偶尔饮水呛咳而就诊。

既往史、个人史、家族史：无特殊。

[入院查体]

生命体征平稳，心肺腹查体正常，左颌下可触及1cm × 1cm肿块，边界不清，质软，有触痛。

[实验室检查]

血清 IgG4 130mg/d、IgE 118.4U/ml、CRP 8.51mg/L、ESR 7mm/h，抗核抗体（ANA）、抗可溶性抗原（ENA）抗体谱、抗双链DNA（ds-DNA）抗体、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）及抗内皮细胞抗体（AECA）均阴性。

[影像学检查]

泪腺、腮腺、颌下腺及颈部淋巴结超声：未见异常。

颈动脉超声、CT血管造影（CTA）：颈总动脉中上段至颈内动脉入颅前水平血管周围软组织肿块包绕。

正电子发射计算机断层显像（PET/CT）：颈总动脉中上段至颈内动脉入颅前水平血管周围软组织肿块包绕，氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢增高、腹主动脉远端血管壁周围环形软组织影包绕，FDG代谢增高、左腮腺内FDG代谢增高结节。

[诊断]

IgG4相关性疾病

颈动脉周围炎

主动脉周围炎

自身免疫性胰腺炎

腮腺结节

[诊治经过]

患者临床特征符合IgG4相关性疾病，病初以自身免疫性胰腺炎为主要表现，经激素及免疫抑制剂治疗有效，减量后复发。此次以颈动脉周围炎和主动脉周围炎为主要受累表现，因病灶位于颈动脉周围，活检导致动脉出血风险极高而未完善。予甲泼尼龙40mg q.d.静脉滴注，序贯醋酸泼尼松50mg q.d.口服，并规律减量，联合环磷酰胺0.4g，每2周1次静脉滴注治疗。结合病史及影像学检查考虑腮腺结节为IgG4相关性疾病的一部分可能性大，因结节较小且深在，暂不适合活检，建议患者动态复查。

[病例评析]

IgG4相关性疾病是一种与IgG4相关，以一个或多个器官或组织肿块样增大为主要表现，以IgG4阳性淋巴及浆细胞浸润进而逐渐发展至硬化及纤维化为病理特征的全身性疾病。这一疾病的发现，可以追溯到1995年关于自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP）的研究。2001年，AIP与IgG4阳性浆细胞的关系被首次阐述。同时，很多病例报道发现，相似的病理可出现在其他组织中如泪腺、唾液腺、胆管、腹膜后组织、主动脉、肺、肾及垂体等。2年后，Kamisawa等人首次提出了“IgG4相关性疾病”的概念。此后，这一疾病得到了国际社会的广泛认可。

2010年Autoimmun Rev杂志上宣布了IgG4相关性疾病的诞生。此后，许多国家开展了IgG4相关性疾病的相关临床研究。广泛认为其特征包括以下几点：①一个或多个器官/组织局限或弥漫性肿大、结节、肿块或壁增厚；②以淋巴细胞和IgG4阳性浆细胞浸润、伴随纤维化、硬化改变为特点的组织学改变；③血清IgG4水平显著增高（＞1350mg/L）；④对糖皮质激素治疗反应良好。基于这些特征，IgG4相关性疾病的诊断，目前主要参考日本学界2012年的综合标准。此外，虽然IgG4相关性疾病有共同的临床特征，但由于累及器官或组织的不同，又有各自特征性的表现，因此，还有分别针对各种器官受累的特异性诊断标准。

IgG4相关性疾病可累及血管，既往文献报道以主动脉及其主要分支受累为多见，可表现为主动脉炎、主动脉周围炎、动脉瘤及夹层等受累形式。但除此以外，IgG4相关性疾病还可累及其他动脉如冠状动脉、股动脉、髂动脉、椎动脉及颈动脉。IgG4相关性疾病的血管病变既可表现为动脉炎，亦可表现为动脉周围炎。目前认为，滋养血管的受累可能与IgG4相关动脉周围炎的发病存在一定联系。此例患者的诊治难点在于，IgG4相关颈动脉周围炎患者十分罕见。颈部血管受累可表现为颌下局部肿块，易被误认为颌下腺来源，因此识别这一疾病并早期完善颈部血管的影像学检查对明确诊断意义重大。

治疗方面，目前IgG4相关性疾病尚没有统一的治疗标准，但糖皮质激素仍被认为是其主要的治疗手段。在糖皮质激素治疗效果不佳或减量后复发的患者中，可考虑联合免疫抑制剂治疗，且需注意糖皮质激素用药疗程尽量达到3年。此例患者反复发作、多脏器受累，因此最终选择激素联合环磷酰胺治疗。

本例启示

IgG4相关性疾病可累及血管，表现为动脉炎、动脉周围炎、动脉瘤及夹层等受累形式。

颈动脉周围炎可作为IgG4相关性疾病少见的血管受累表现。