垂体腺瘤是颅内良性肿瘤，放射治疗是其治疗方法之一。垂体腺瘤放疗的目的是：①控制肿瘤增长，减少肿瘤占位效应；②抑制肿瘤活跃的内分泌功能。

一般而言，大多数垂体腺瘤的治疗仍然首选手术切除，放射治疗的适应证为：①肿瘤不完全切除，残留肿瘤有复发趋势；②术后激素水平未控制或未达到完全缓解；③生长活跃的垂体腺瘤的术后辅助放疗；④复发性垂体腺瘤不适合再次手术；⑤不宜或不接受手术者的单纯放疗。

因解剖位置的关系，垂体腺瘤放疗时需要考虑的危及器官（organ at risk，OAR）包括视神经、视交叉、脑干、晶状体、眼球、脑组织（特别是颞叶）等。垂体腺瘤主流的放疗技术有分次放疗和立体定向放射外科治疗。

一、垂体腺瘤分次放疗

垂体腺瘤的分次放疗是指采用常规剂量分割进行治疗，处方剂量为：单次剂量1.8～2.0Gy、每日1次、每周5次、总剂量45～54Gy，共25～30次完成。分次放疗可以使用常规放疗、三维适形放疗或调强放疗技术。由于总剂量不超过视交叉、脑干的耐受剂量，在肿瘤邻近这些重要危及器官时为首选。在肿瘤形状不规则时，调强放疗因其剂量分布高度适形的特点相比三维适形放疗更有优势，能够明显降低周边正常组织剂量。

垂体腺瘤做三维适形放疗或调强放疗时，需要经过定位、计划设计、治疗三个过程。定位时一般需要为患者制作个体化的热塑面网以确保在分次治疗间和分次治疗内患者体位的重复性。

现代精确放疗一般使用CT定位，要求头部扫描层厚1～3mm。MRI图像可以在三维方向上清晰的提供垂体腺瘤和周围重要器官的解剖信息，常被用来与CT定位图像融合帮助勾画靶区与危及器官。放疗计划设计需要使用专业的治疗计划系统软件，先由放疗医师勾画靶区与危及器官、提出目标函数（靶区与危及器官的目标剂量），再交由放疗物理师（或剂量师）进行射野设计、优化和剂量计算，最终与放疗医师一起进行治疗计划的评估。患者治疗时，需要在治疗床上重复定位体位，由加速器按照接收到的治疗计划参数进行治疗。现代先进的直线加速器一般带有图像引导功能，可以在开始治疗前进行成像，验证治疗位置以减少摆位误差。

靶区确定是垂体腺瘤放疗成败的关键。大体肿瘤（gross tumor volume，GTV）定义为影像学可见的肿瘤体积。垂体腺瘤的GTV一般通过T₁增强MRI图像确定，参考术前图像有助于区别残存肿瘤与术后改变。临床靶区（clinical target volume，CTV）则需要包括亚临床病灶，这些病灶是不能从影像学中看到的。确定CTV对侵袭性垂体腺瘤非常重要，当病灶侵入鞍区周围骨质或海绵窦时，往往存在术中肉眼不可见的残留病灶，CTV需要根据术前影像资料将这些潜在受累区域纳入照射范围。计划靶区（planning tumor volume，PTV）包括了每次治疗位置的不确定性，随着治疗设备精度和图像引导的应用，垂体腺瘤放疗PTV仅需要在GTV或CTV外放1～3mm。

垂体腺瘤分次放疗时危及器官的最大耐受剂量如下：脑干不超过54Gy，视神经、视交叉不超过54Gy，晶状体0.03ml<7Gy，眼球0.03ml<55Gy，颞叶最大<60Gy。其中，脑干、视神经和视交叉是重要的剂量限制器官，超出耐受剂量可能导致永久脑神经病、坏死或视神经病，严重影响生活质量，应严格限制其剂量。垂体腺瘤分次放疗的总剂量低于颞叶最大耐受剂量，在使用三维适形放疗或调强放疗这类多野照射技术时，出现颞叶放射性坏死的情况已极为少见。但一个最优的放疗计划不仅需要满足不超出危及器官的最大耐受剂量，还应尽可能降低其受照剂量。以颞叶为例，有研究显示，如能将颞叶中海马区平均剂量控制在10Gy以下，可以降低放疗后认知功能下降的发生率。

无功能垂体腺瘤放疗的目的主要是控制肿瘤增长。文献报道，放疗后10年肿瘤控制率（肿瘤体积稳定或缩小）达80%～100%，20年可达75%～90%。Gittoe等报道126例无功能垂体腺瘤术后辅助放疗5、10、15年的无进展生存率均为93%，而未行放疗者分别为68%、47%、33%。同样，密歇根大学Park等的研究也显示，无功能垂体腺瘤行术后放疗5年和10年复发率均为2.3%，而术后观察组为15%和50.5%。激素分泌性垂体腺瘤放疗目的除了控制肿瘤增长，还包括抑制活跃的激素分泌功能。文献报道称，经分次放疗后，垂体ACTH腺瘤激素缓解率达50%～80%，垂体GH腺瘤激素缓解率在5～10年时达到50%～60%、15年时可达65%～87%。垂体泌乳素瘤首选多巴胺受体激动剂治疗目前已成为共识，在药物治疗和手术治疗失败后仍然可以选择放射治疗。其他类型的激素分泌型垂体腺瘤临床相对少见，放射治疗原则和效果与垂体ACTH、GH腺瘤差别不大。北京协和医院放疗科统计1954—1989年间收治垂体腺瘤病例632例，5年有效率在垂体GH腺瘤为95.3%、在垂体ACTH腺瘤中为83.3%。垂体腺瘤放疗疗效的特点有效率高、显效缓慢、疗效维持时间长。一般而言，激素分泌型垂体腺瘤在放疗后数月内激素水平开始下降，达到完全缓解或最低激素水平的中位时间有文献报道为18～42个月。放疗后肿瘤体积的缩小晚于激素水平下降，一般在治疗后1～3年显现。

垂体腺瘤放射治疗的并发症主要为垂体功能减退。文献报道，放疗相关的垂体功能减退在治疗后5年发生率约为20%～40%，随着随访时间延长，发生率还有增高的趋势。因此，垂体腺瘤放疗后的患者应该终生随访，在发现垂体功能减退时应给予相应激素的替代治疗。视力视野损伤的发生率在分次放疗中非常低，在两个共796例患者的研究中，10年发生率0.8%～1.3%、20年为1.5%。其他并发症如：脑血管病和继发肿瘤（发生率极低，长期随访不足1%）。

二、垂体腺瘤立体定向放射外科治疗

立体定向放射外科治疗垂体腺瘤仅需一次照射，疗程短、经济便捷。考虑到放射外科治疗的放射物理学和放射生物学特点，其治疗垂体腺瘤的适应证除与分次放疗相同外，还需满足：①肿瘤形态较规则，直径≤3cm；②肿瘤距离视交叉3～5mm。

立体定向放射外科治疗垂体腺瘤同样需要经过定位、计划设计和治疗的过程。与分次放疗不同的是，立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery，SRS）需要采用立体定向系统进行定位和治疗。这一系统可以采用有创的头环使患者头部与治疗床形成刚性固定，或是使用无创的热塑面网进行体位固定和治疗。热塑面网较有创的头环舒适但精度下降，更适合多次治疗。

SRS治疗垂体腺瘤的靶区与危及器官的确定同分次放疗，由于立体定向系统和治疗设备精度很高，GTV/CTV可不外扩PTV或仅外扩1mm。SRS聚焦照射会形成由靶中心到周边陡峭的剂量梯度，在描述SRS照射剂量时一般使用靶区边缘剂量作为处方剂量。γ刀和X刀聚焦能力不同，γ刀一般使用50%等剂量线为边缘剂量，X刀则为80%～90%。SRS治疗垂体腺瘤的处方剂量：无功能腺瘤边缘剂量12～16Gy；激素分泌型腺瘤边缘剂量18～35Gy，建议采用平均25Gy的边缘剂量。OAR限量：视交叉最大剂量<12Gy，脑干最大剂量<12.5Gy。

SRS治疗效果与分次放疗相当，长期肿瘤控制率超过90%；激素水平缓解率40%～80%，平均缓解时间为治疗后10～25个月，略快于分次放疗。这一方面是由于单次大剂量的照射方式可以加大肿瘤细胞损伤，另一方面也可能由于SRS通常治疗小体积的垂体腺瘤，相对分次放疗治疗的大肿瘤缓解更快。腺垂体功能减退仍然是最常见的并发症，发生率为15%～36%，发生高峰为治疗后的4～5年。射线造成的垂体功能损伤一方面是由射线直接作用于垂体细胞造成的，同时还可能是由对垂体柄的血管损伤造成的。有文章指出，正常垂体平均受量15Gy以下及垂体柄剂量7Gy以下可以减少垂体功能减退的发生概率。SRS造成视路损伤的风险为1%～2%。