中年女性，病程迁延，反酸、腹胀8个月余，黑便5日，既往病史较复杂。根据患者主诉及胃镜图片，考虑胃癌并发消化道出血可能性大，但事实并非如此，最终经过一步步抽丝剥茧找到真正病因。

一、病例介绍

1.患者基本情况

患者：女，50岁。

入院时间：2016年2月3日。

主诉：反酸、腹胀8个月余，黑便5日。

现病史：8个月前，患者无明显诱因出现腹胀伴反酸，外院予以奥美拉唑、莫沙必利处理，未见明显疗效。5天前，患者出现黑便，每日1～2次，总量不详，无头晕、心慌、一过性晕厥，无明显消瘦。胃镜（2016年2月2日，外院）检查显示胃角至胃窦巨大溃疡，活检4块，诊断胃癌，病理结果提示为炎症。患者以“胃癌伴出血”被收入普外科。

既往史：于2009年因“宫颈上皮不典型增生”行子宫全切术。于2010年因“左乳腺癌”行左乳根治术。于2011年行双侧附件切除术，具体不详。于2015年2月因蛋白尿行肾穿刺活检，诊断肾病综合征，口服甲泼尼龙12mg q.o.d.，疗效差，于2016年1月曾加用环孢素50mg b.i.d.。

个人史：出生于江苏，长期居于浙江宁波。无烟酒嗜好，无工业、毒物接触史，无冶游史。

过敏史：无。

家族史：无家族遗传病史。

2.入院查体

贫血貌，左侧胸部手术瘢痕，心肺未见异常。下腹部可见手术瘢痕，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音（-），未触及包块。肠鸣音正常，其余无明显阳性体征。

3.入院辅助检查

血常规：Hb 64g/L。白蛋白26g/L，球蛋白正常。肾功能未见明显异常。凝血机制提示PT 17.1s。CRP 110mg/L。自身免疫抗体未见明显异常。血沉未见明显异常。肿瘤标志物、T-SPOT、IgG₄、丙肝病毒、梅毒、HIV及其他病毒检测均阴性。

4.初步诊断思维过程

（1）入院时病情总结：患者为中年女性，病程迁延，反酸、腹胀8个月余，黑便5日，既往病史较复杂。

（2）入院时诊断思路：根据患者主诉及胃镜图片，考虑胃癌并发消化道出血可能性大，拟再次行胃镜下取病理，明确诊断，并行上腹部增强CT等检查明确是否存在转移。拟行外科手术治疗。

（3）入院初步诊断：胃癌，可能并消化道出血。

5.后续检查

复查胃镜并活检取病理，行上腹部增强CT，取外院病理切片再次送病理科会诊。

6.最终诊疗思维过程

再次复查胃镜，提示胃溃疡（癌可能）并再次活检取病理，结果与外院病理结果大致相同，均提示少数腺体低级别上皮内瘤变，间质淋巴细胞、中性粒细胞浸润，表浅糜烂，未见肿瘤细胞。上腹部增强CT提示胃窦部胃壁增厚，恶性可能；小网膜囊淋巴结肿大，胰腺颈部上方及腹膜后淋巴结肿大。给予大剂量PPI制剂抑制胃酸及止血、静脉营养支持治疗1个月后，复查胃镜，提示溃疡未见好转，反而溃疡面积扩大。患者间断反复出现黑便，出血时间延长，并且出血量增大，出血速度慢。考虑患者胃溃疡性病变，溃疡性质待查。再次复查PET-CT及超声内镜（EUS），拟行超声胃镜下大块黏膜活检。PET-CT提示胃体下部至胃窦部黏膜水肿增厚，代谢增高，SUV_max=4.6，考虑恶性，小网膜囊、腹膜后淋巴结转移；回肠不全梗阻，对比前片考虑小肠新发病灶。EUS显示胃体中部至胃窦多发散在巨大凹陷，覆白苔，周边颗粒状，局部活动性渗血，病灶胃壁增厚，最厚处1.3cm，胃壁五层结构消失，呈低回声。取活检黏膜组织5块。诊断：胃多发溃疡伴出血（克罗恩病？淋巴瘤？）。因进镜时见活动性出血，未予以大块黏膜活检。与家属商议后，采用一点深凿并多点取材的方法再次做活检，病理结果（结合免疫组化及刚果红染色）提示胃体黏膜慢性炎症，黏膜下淀粉样蛋白沉积，未见肿瘤组织，诊断淀粉样变性。此后患者病情进一步恶化，出现呕血，并高热、感染性休克。血培养提示光滑念珠菌。予以抗休克、抗感染及对症治疗，患者病情相对稳定后，行经肛小肠镜检查，结果提示距回盲瓣20cm，回肠下段见结节状隆起性病变，表面覆血痂，触之出血，未再进镜。取患者外院肾穿刺活检标本病理科会诊，提示淀粉样变性。

7.最终诊断

胃、小肠、肾脏淀粉样变性（原发性、系统性）。

8.后续治疗方案

因患者病情严重，外科行全胃切除+食管-空肠R-Y吻合+小肠部分切除术。术后第四天，患者再次出血（胃管引出液体150mL），开始予以甲泼尼龙40mg静脉推注，2次/d，7天。患者出血停止后进流质，病情稳定出院回家休养。

9.后续随访

患者于2016年5月5日至外院血液科进一步治疗，化疗方案为地塞米松+硼替佐米。2017年6月随访，患者仍健在。

二、疾病诊疗难点

淀粉样变性累及胃肠道时，淀粉样物质可沉积在黏膜下肌层，因此内镜活检时深度很重要，高度怀疑时应在同一部位做深挖活检，同时进行多点取材。病理学是该病诊断的金标准。由于对此病的认识不足，该患者在多年前已开始患病，并经历了多次手术，但之前的病理检查未能明确诊断，出现误诊，导致病情加重，进一步累及其他脏器。淀粉样变性的临床表现多样、症状不典型，临床医师容易出现只注重局部、忽视主体的情况，只有全面认识这种疾病，才能在诊治中避免出现漏诊、误诊。

三、疾病知识回顾

淀粉样变性为单克隆免疫球蛋白轻链错误折叠形成淀粉样蛋白，并沉积于组织器官的细胞外基质，造成组织结构破坏、器官功能障碍并进行性进展的疾病，主要与克隆性浆细胞异常增殖有关，少部分与淋巴细胞增殖性疾病有关。

1.淀粉样变性的分类

临床分为原发性、继发性、遗传性，原发性又分为系统性和局部性。系统性淀粉样变性一般累及3个以上脏器。上述分类方法无法指导进一步治疗，因此根据淀粉样蛋白的亚型不同再进行分类，此种分类方法能够指导临床治疗。因此，在明确存在此种疾病后，多进行免疫组化检测明确分型。

2.淀粉样变性的临床表现

淀粉样变性发病时累及的脏器不同及累及同一脏器的严重程度不同，其临床表现有多样性。在有下述临床表现时，应高度怀疑淀粉样变性存在：①心功能不全及心律失常，心电图显示广泛低电压，超声检查提示心室壁增厚；②蛋白尿及肾功能不全，严重肾衰竭时仍存在蛋白尿，慢性肾衰竭终末期肾脏体积也无缩小；③低血压，尤其是直立性低血压；④手足麻木等；⑤肝功能异常，ALP升高，肝大。

3.淀粉样变性的诊断

病理学结果为该病诊断金标准。病理检测时必须进行刚果红染色，在偏振显微镜下呈特异的苹果绿色荧光双折射，阳性时确诊淀粉样变性。在普通光学显微镜下呈无定形的均匀嗜伊红着色，电镜下显示细纤维状结构，无分支，僵硬，排列紊乱。依据受累器官有选择地进行活检，若有出血风险，不推荐进行多部位活检，而根据非侵袭性方法评估受累范围。

4.淀粉样变性的治疗

（1）原发性淀粉样变性的治疗方法：①硼替佐米联合地塞米松或环磷酰胺；②来那度胺/沙利度胺/美法仑+地塞米松；③自体外周血造血干细胞移植。

（2）继发性淀粉样变性的治疗：主要为治疗原发病。

四、参考文献

中国系统性淀粉样变性协作组. 系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南（2016）. 中华医学杂志，2016，96（44）：3540-3548.

专家点评

该病例比较复杂，以消化道出血为主要临床表现，且胃镜检查提示胃溃疡（癌可能），常规病理检查并未提示其他问题，临床容易误诊，最后通过腹部CT、肠镜以及特殊染色病理结果明确了诊断，思维正确。此类疾病并不常见，临床上容易误诊，因此该病例临床价值较高。

患者之前曾经先后有“子宫、乳房、附件”3次手术，并诊断为“肾病综合征”，为多器官病变。本次外院胃镜病理“确诊”为“胃癌”，住院后没有立即手术切除胃，而是又先后两次行胃镜检查，最后经深挖活检，刚果红染色，确诊为淀粉样变性。这一诊断过程非常好，避免了患者再一次误诊手术。

患者因消化道出血入院，胃镜检查对诊断至关重要。经多次胃镜检查，诊断胃溃疡病变，性质待定。胃溃疡的良恶性病变鉴别诊断是消化科医师的基本功，病理学检查结果为关键证据。该患者溃疡巨大、反复出血、贫血严重，治疗后病情无好转，溃疡增大，加之超声内镜及PET-CT均进一步提示溃疡病变恶性程度可能性大时，临床医师首先考虑的诊断是胃恶性溃疡，非常符合临床实践。多次活检未获得恶性病变证据，胃癌的初步诊断受到质疑时，作者一方面没放弃病理是诊断金标准的想法，考虑是否为病检部位未取到病变组织或病变非上皮来源肿瘤；另一方面延伸思维，综合分析病情，通过追踪既往病史及其他脏器损害的情况，进行重点项目的检查，如腹部CT、小肠镜等，以寻找新的线索和依据。按照这个临床思维，作者再次复查胃镜及超声内镜，并进行一点深凿、多点取材的方法进行病理标本取材和送检。此次病理结合免疫组化及刚果红染色诊断结果为黏膜下淀粉样蛋白沉积，未见肿瘤组织。柳暗花明又一村，按这个重要线索，作者对患者外院既往肾穿刺活检样本进行了复查，结果也诊断淀粉样变性。病例记述从既往因蛋白尿诊断的肾病综合征，到本次入院时胃癌并出血的初步诊断，再到最后诊断淀粉样变性（原发性、系统性）胃、小肠、肾脏，整个病情演变和发展过程有机结合，显示了一个完整的从初步诊断到确立诊断的临床思维过程。遗憾的是，该病例记述中没有提到患者手术后大标本的病理结果，也无关于淀粉样变性与胃肠道病变尤其是巨大溃疡关系的讨论。

淀粉样变性是多种原因造成的以不溶性淀粉样蛋白在血管壁、器官、组织细胞外沉积为特征的一种进行性疾病，是可使受累脏器功能逐渐衰竭的一种临床综合征。淀粉样变性为罕见病，发病率为0.8/10万，近年其诊断率不断上升，在我国的确诊率亦在提高。该病的临床症状和体征是非特异性的，由受累的器官和系统决定，常被原发疾病所掩盖。该病常累及肾脏、肝脏、甲状腺、肺、神经、胃肠道等。胃肠道淀粉样变性罕见，可表现为消化道出血、恶心、呕吐、食欲减退、腹痛、腹胀、腹泻、肠梗阻等非特异性症状；内镜下可见溃疡、黏膜质脆、糜烂、皱襞粗大、增厚、黏膜颗粒样外观，也可见结节样隆起，黏膜下肿物或弥散的黏膜出血点、淤血样表现。该病易被误诊和漏诊，导致多数患者确诊时已存在多脏器损伤和功能障碍，其确诊主要靠病理学诊断，必须进行刚果红染色。

疑难病例的诊断与处理一直是临床医师比较关注和感兴趣的学习主题。该病例是以出血、胃巨大溃疡等消化系统症状为主要表现的原发性淀粉样变性，给我们许多启发：①临床症状后面常隐藏着少见、罕见的疾病；②多系统广泛侵犯，临床表现变化多端的系统性疾病经常成为诊断难题，“一元论”是诊断的基本思路；③病理诊断是金标准，但有时需要多次、多部位活检，并结合特殊的检查方法，如免疫组化、刚果红染色等；④专科知识固然重要，对于消化系统疾病以外的其他系统疾病知识的掌握也极为重要；⑤疾病的复杂性决定了我们必须有整体观，不能只见树木，不见森林，而要透过某些现象去寻找疾病的本质。因此，该病例有很高的临床学术价值。