23岁男性，1个月前无诱因出现咳嗽、咳白色泡沫样痰，伴有明显喘憋及间断咯血，高热39℃。确诊非霍奇金淋巴瘤，化疗后少尿、喘憋1天。如何治疗？

主诉

咳嗽、喘憋伴咯血、高热1个月，确诊非霍奇金淋巴瘤1周，化疗后少尿、喘憋1天。

现病史

1个月前无诱因出现咳嗽、咳白色泡沫痰，伴有明显喘憋及间断咯血，高热39℃。1周前就诊我院血液科，ESR 60mm/h，Hb 91g/L，LDH 2580U/L，HBDH 1910U/L，影像学检查提示纵隔内巨大软组织肿块伴心房、左肺内转移、心包积液、胸腔积液，双侧颈部、锁骨上、腋窝下及腹股沟多发肿大淋巴结。纵隔占位病变穿刺活检，病理回报：T淋巴母细胞型淋巴瘤。骨髓涂片检查诊断为“淋巴瘤白血病”。诊断：非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期B组，IPI 4分。于1天前始行VCDLP方案（长春地辛4mg d1，柔红霉素60mg d1～3，环磷酰胺1.4g d1，左旋门冬酰胺酶10000U d1～7，泼尼松100mg d1～7），化疗当晚尿量显著减少，约150ml，伴喘憋，急查SCr 104μmol/L，BUN 12.26mmol/L，UA 934μmol/L， K^＋ 3.73mmol/L， Ca^2＋ 1.78mmol/L，P 1.78mmol/L，HCO₃^－18.6mmol/L。为进一步诊治转至肾内科。

既往史

体健。否认放射性、毒物接触史，否认家族中类似疾病患者。

入院查体

BP 125/60mmHg，P 123次/min。双侧颈部、腋下、腹股沟区可扪及0.5～1.5cm肿大淋巴结。双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心界不大；奔马律，腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，肠鸣音存在；双下肢轻度水肿。

初步诊断

非霍奇金淋巴瘤（Ⅳ期，B组）

溶瘤综合征

急性肾损伤

急性心力衰竭

诊断思路和临床诊治经过

转入后化验SCr 217～242μmol/L，UREA 20.4～20.1mmol/L，UA 873μmol/L，K^＋3.69～2.42mmol/L，Ca^2＋ 1.43mmol/L，P 2.55mmol/L，HCO₃^- 15.8～9.5mmol/L；血气分析：pH 7.473，PO₂146mmHg，PCO₂14.3mmHg。尿蛋白阴性，尿沉渣未见异常。综上考虑患者在化疗过程中出现急性少尿伴肾功能异常，合并高尿酸血症、低钙、高磷血症、混合型酸碱平衡紊乱（代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒），考虑溶瘤综合征（tumor lysis syndrome）、急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）诊断明确。在监测心功能的基础上，加强利尿，予碳酸氢钠静滴纠正酸中毒及碱化尿液，并适当予以液体治疗。经上述处理之后，患者尿量增多可达3000ml，喘憋好转。SCr于化疗后第4日达峰值263μmol/L之后逐渐下降，至第7日SCr已恢复到化疗前基础水平：263μmol/L→123μmol/L→94μmol/L→73μmol/L，同期血清尿酸的变化为：713μmol/L→285μmol/L→105μmol/L→94μmol/L，Ca^2＋、P、HCO₃^-亦逐渐恢复正常。

最终诊断

非霍奇金淋巴瘤（Ⅳ期，B组）

溶瘤综合征

高尿酸血症、高磷血症

急性肾损伤，急性心力衰竭

讨论

本例为青年男性，经影像学及病理学活检诊断为恶性非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期。化疗后出现急性少尿，高尿酸血症及血肌酐水平的快速上升，伴有低血钙、高血磷及代谢性酸中毒，综上考虑为溶瘤综合征继发高尿酸、高磷血症，高尿酸、高磷导致AKI、急性肾小管间质病和心力衰竭。停止化疗，经水化、利尿、纠正酸中毒等对症治疗后，尿量增多，SCr、BUN逐渐下降，7天后降至正常。

当肿瘤细胞坏死溶解时，释放大量钾、磷，核酸，细胞因子进入血液，超过了机体维持内环境稳态而具备的清除能力时，即会发生溶瘤综合征。经肾脏的清除，是机体清除尿酸盐、黄嘌呤、磷的主要途径。尿液中存在的大量尿酸盐对肾小管上皮细胞具有损伤作用。此外磷酸钙、尿酸、黄嘌呤还可以形成结晶体沉积在肾小管的各个节段，引发炎症反应和肾小管梗阻，造成“结晶性肾损害”（crystal-induced kidney injury）。磷酸钙和尿酸同时存在的情况下，更容易发生沉积现象。较高的尿液pH利于尿酸溶解，而可促使磷酸钙沉淀。在服用别嘌醇治疗的患者，尿液中尿酸的前体物质——黄嘌呤浓度很高，其溶解度极低，亦会导致黄嘌呤肾病或尿石症的发生，因此在具有TLS高风险的患者，建议采用重组尿酸氧化酶拉布立酶进行预防。此外充分的水化和碱化是防止溶瘤综合征的重要措施。

学习要点

1.溶瘤综合征发生于肿瘤化疗过程中，常见于高肿瘤负荷的患者，对该化疗方案敏感。

2.溶瘤综合征可出现急性肾损伤，其发生主要与高尿酸血症、高磷相关。水化、碱化尿液有利于AKI的预防。