56岁女性，低热6周，发现蛋白尿、血肌酐升高2周。入院后7天肾活检，符合急性间质性肾炎。出院后出现“双眼红”，眼科诊为“葡萄膜炎”。原来是伴有眼葡萄膜炎的特发性间质性肾炎。

主诉

低热6周，发现蛋白尿、血肌酐升高2周。

现病史

6周前无诱因出现午后低热，体温波动于37.5℃左右（最高38.2℃），略感畏寒，伴乏力、咽痛，咳少量黄痰。自行服用对乙酰氨基酚，右美沙芬、伪麻黄碱（共10余片）、头孢类抗生素（具体不详）等治疗后无好转。1个月前就诊于我院门诊，查WBC 11.8×10⁹/L，Hb 148g/L，EO 1.1%，PLT 422×10¹²/L，诊为“急性咽炎”，予中药治疗后退热。 2周前无诱因出现胃部不适，伴恶心呕吐，再次就诊查肝功能正常，SCr 143μmol/L，BUN 7.54mmol/L，Glu 6.9mmol/L；尿蛋白（＋＋），定量为0.98g/d，尿糖（＋＋＋），尿 WBC 5～10/HP。1周前测血压 150/100mmHg，SCr 156μmol/L，BUN 7.7mmol/L；双肾 B 超提示：双肾增大12.7cm/1.6cm。为进一步诊治收入院。发病以来精神睡眠可，食欲欠佳，尿量无显著变化。否认“红眼”及畏光流泪。半月来体重下降3kg。

既往史

24年前诊为甲状腺功能亢进症伴浸润性突眼，服用甲巯咪唑治疗3年，复查甲功能正常。否认长期非甾类抗炎药（NSAIDs）及肾毒性药物服用史。否认放射性、重金属接触史。有高血压家族史。

入院查体

T 36.6℃，P 72 次/min，R 18 次/min，BP 170/100mmHg。 自主体位，双肺呼吸音清，未闻及湿啰音；心界不大，心律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，肠鸣音3～4次/分。双下肢无水肿。

辅助检查

血 WBC 6.42×10⁹/L，Hb 137g/L，PLT 274×10¹²/L，EO 3.6%，计数 0.23×10⁹/L[（0.05～0.5）×10⁹/L]，ESR 70mm/h；尿常规：尿糖（＋＋＋），PRO（＋），WBC 3～6/HP；UTP 1.32g/d；尿NAG 39U/L，α1-MG 222mg/L；尿 IgG>50（<9μg/ml）；血/尿渗透压 293/414mOsm/kg。入院后第 8 天 SCr最高达273μmol/L，BUN 7.4mmol/L，K^＋3.17mmol/L，Na^＋138mmol/L，Cl^－107mmol/L，ALB 41.5g/L。 血清蛋白电泳：ɣ-G 51.0%↑。 血 IgG 18.1g/L↑，CRP 18.5mg/L↑，RF 30.1U/L↑。ANCA及ANA均阴性。甲状腺功能未见异常。

初步诊断

急性肾损伤、急性间质性肾炎可能性大

Graves病

高血压病

诊断思路和临床诊治经过

入院后7天肾活检：免疫荧光全阴性，光镜下可见13个肾小球，无明显病变，部分肾小球缺血皱缩。肾小管上皮空泡及颗粒变性，多灶状及大片状刷毛缘脱落。肾间质弥漫淋巴和单核细胞及嗜酸性粒细胞浸润。小动脉管壁增厚。电镜见肾小管上皮微绒毛脱落，肾间质较多淋巴、单核及浆细胞浸润。符合急性间质性肾炎。

给予泼尼松30mg/d治疗，2周后复查SCr 156μmol/L，UTP 1.25g/d。由于患者肾活检时检测的抗单体CRP（mCRP）抗体为32.44%（正常<19.16%），且合并自身免疫性甲状腺疾病以及高球蛋白血症（IgG、ɣ-G）的特点，因而不除外TINU综合征。但住院期间眼科会诊未出现“葡萄膜炎”表现。

出院后口服泼尼松30mg/d 8周，肾功能逐渐好转，之后每2周减量2.5mg/d至停用，总疗程 6 个月余。 治疗后 1、2、3、6 个月动态监测 SCr 120、109、102、93μmol/L，CCr 43.4、47.7、59.4和71.0ml/min。停用泼尼松后20天（肾穿后7个月时），出现“双眼红”，眼科诊为“葡萄膜炎”，此时复查SCr 98μmol/L，CCr 68.2ml/min，给予妥布霉素、地塞米松滴眼液局部治疗可好转，但停药后频繁复发。遂在停用泼尼松3个月后加用硫唑嘌呤50mg/d治疗，疗程5个月，在此期间未再出现葡萄膜炎。但停药18个月后再次出现“眼红”，眼科复查考虑“虹膜炎”复发，再次应用妥布霉素、地塞米松滴眼液治疗，并加用泼尼松10mg/d长期治疗。复查抗mCRP抗体1.76%。

最终诊断

急性间质性肾炎-复发性葡萄膜炎（TINU综合征） 

急性肾损伤

Graves病

讨论

TINU综合征由Dobrin等首先描述，定义为一类伴有眼葡萄膜炎的特发性间质性肾炎。目前研究认为体液及细胞免疫损伤机制均参与病理损伤过程。TINU综合征肾小管间质性损害的临床表现、常规病理检查与药物等其他原因所致者并无显著差别，但CRP、ESR升高，高球蛋白血症，以及自身免疫性抗体的阳性率较高。我科研究发现抗mCRP抗体在TINU综合征患者的阳性率高于药物及干燥综合征所致肾小管间质疾病者，对于病因鉴别诊断可能有一定的帮助。

TINU综合征发生的葡萄膜炎，可与肾小管间质性肾炎发病同期出现，但大多数见于起病后数月～1年的肾脏病缓解期，在我科诊断随访的TINU综合征患者中58%表现为后发的葡萄膜炎，因此极易误诊漏诊。TINU综合征常合并其他自身免疫性疾病，如自身免疫性甲状腺炎、自身免疫性肝病等。对此类患者或发病时伴有明显的体液免疫异常者，应加强随访观察，并注意询问有无眼部相关的症状及定期眼科检查。大多数患者对常规使用剂量的泼尼松治疗敏感有效。对于肾功能恢复不理想，或出现病情波动者（血肌酐波动，或反复色素膜炎发作）时，急性期可考虑大剂量激素强化治疗，或联合CTX、吗替麦考酚酯等免疫抑制治疗。TINU综合征患者长期肾脏预后不良，92%的患者在肾活检1年后随访观察时，处于慢性肾脏病（CKD）3～4期或仍有肾小管功能障碍，因此建议适当延长激素治疗的疗程、并缓慢减量，有助于肾功能的长期稳定。

学习要点

1.TINU综合征发生的葡萄膜炎，可与肾小管间质性肾炎同期或之后出现；后发性葡萄膜炎患者极易误漏诊。

2.TINU综合征常合并其他自身免疫性疾病，检测mCRP抗体可能有助于早期诊断。

3.对泼尼松常规治疗肾功能恢复不满意，或出现病情波动者可考虑强化免疫抑制治疗，并建议适当延长激素治疗的疗程并缓慢减量、维持，有助于肾功能的改善及长期稳定。