腹腔感染是腹部创伤与手术的常见并发症，在ICU中腹部感染是仅次于肺部感染的重症感染类型，而复杂性腹腔感染更是排在ICU感染性死因的第2位。腹腔感染常见的病因包括胃肠道炎症和穿孔，阑尾炎、憩室炎和消化性溃疡；其他的病因则包括因交通事故伤、刀伤、枪伤等创伤性损伤导致的腹腔脏器穿孔与破裂，还有医源性手术并发症等。近年来，尽管随着早期诊断技术的提高、外科手术的革新、抗菌药物的使用，以及复苏与器官功能支持的进步，腹腔感染的诊治水平已有显著改善，但作为外科感染性疾病的典型代表，腹腔感染的病死率却未见明显降低，仍徘徊在20%左右。可见加强对腹腔感染的重视，推行腹腔感染规范化的诊疗程序仍然是当代腹腔感染管理的当务之急。本文则主要阐述重症腹腔感染的诊断。

ICU的腹腔内感染常被忽视或误诊，很容易被共存的基础疾病、患者整体状态的恶化及正在使用的镇静或肌肉阻滞剂所掩盖，令早期发现和治疗成为泡影。此外，腹膜炎所具有的典型的压痛及反跳痛体征会因ICU患者意识水平的改变而变化，用于确诊价值有限。因此，对于无法解释的突然出现的内脏器官功能障碍或不能确定病因的新发重症感染要始终保持对腹腔感染的警惕性。

 一般腹腔感染的初始多有发热，定位不佳的腹部隐痛（脏层腹膜受累），随后发展为稳定的、严重并局限化的疼痛（壁层腹膜受累），随着病情的加重，腹痛可以进一步泛化，并伴有持续高热、少尿、肠麻痹、神志不清和休克等全身表现。而低血压和低灌注迹象如乳酸性酸中毒、少尿和精神状态恶化的出现则表明患者向脏器功能障碍和感染性休克的方向进展，同时板状腹则提示急诊剖腹手术的可能。对于已确诊腹腔感染并经过治疗的患者，如在综合治疗48小时后新发呼吸功能障碍、肾功能障碍和肝脏功能障碍或原有脏器功能障碍恶化，例如体温不降、呼吸机条件恶化、尿素氮和肌酐水平进行性升高或胆红素进行性升高，则多提示治疗失败，腹腔感染复发或恶化。

实验室检查方面，白细胞计数和C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）的升高是评价感染的传统指标。近年来多项研究结果显示，血清降钙素原（procalcitonin，PCT）和白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）是能够准确反映感染所致炎症反应的良好指标。前者特异度更高、后者敏感度更高。将2个指标联合动态观察，可准确地反映感染的存在及是否被有效控制，并有助于判断患者预后。此外，PCT还有助于鉴别细菌与非细菌感染。

诊断性的影像学检查方面，普通X射线可以发现因穿孔造成的腹内气体，因缺血性肠道的积气和中毒性巨结肠造成的异常扩张的肠袢，造影剂检查可以发现穿孔内脏上的瘘管或渗漏。但X射线检查对密闭性内脏穿孔与脓肿的诊断价值有限。

超声的优势在于其机动性与可床旁操作性，这对ICU的患者尤为合适。超声有助于评估右上腹（如肝周脓肿、胆囊炎、胰腺炎），右下腹和盆腔病变（如阑尾炎、输卵管及卵巢脓肿）。超声是评估急性结石和非结石性胆囊炎的“金标准”，对肝内或腹腔内脓肿及积液与积气的探查也格外具有价值。但其敏感性和特异性常依赖于检查者的经验，并容易受到腹胀、肠内气体的干扰。

全腹CT是诊断IAI及明确感染源的最佳影像学检查手段，可直接平扫或行静脉增强造影检查；但在肾功能受损时，应避免使用造影剂。通过计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查可了解腹腔内各潜在间隙有无积液、引流是否有效及是否有空腔脏器的穿孔。肠道损伤的CT表现包括肠腔外积气、系膜增厚呈条索状、肠壁增厚和肠道不连续等；为明确肠道及其系膜的血供情况，可经静脉注射造影剂进行增强扫描，可提高准确率。有关超声与CT的比较，荟萃分析显示，对于急性阑尾炎，超声对儿童阑尾炎诊断的敏感性和特异性分别为88%和94%，CT的敏感性和特异性则分别为94%和95%。超声对成人阑尾炎的诊断敏感性和特异性分别为83%、93%，CT为 94%、94%。需要强调的是，腹部超声和CT尽管是确定腹腔感染存在与否及感染部位的首选诊断方法，但首诊医师应该明确，影像学检查的选择取决于患者的血流动力学稳定性，不稳定者应尽可能不要开展需要远离ICU或急诊室的检查；对临床高度疑似穿孔的腹腔感染且病情不稳者，可直接手术而无需行影像学检查。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查没有辐射的危险，但其用途有限，且容易因呼吸和肠蠕动及隔膜运动的影响而生成质量不高的图像。

对于因消化道瘘导致的IAI，既往有通过口服或者经鼻胃管注入亚甲蓝来判断消化道瘘的检查手段，但其缺乏特异性，无法确定瘘口的位置及瘘口周围的脓腔情况，所以诊断价值有限。比较确切的检查手段是瘘道造影和消化道造影。瘘道造影是经引流管或者瘘道进行的影像学评估手段，相对消化道而言，是由外向内的评估；而消化道造影则自内向外，口服或者经鼻胃管注入稀释后的泛影葡胺类造影剂后进行CT扫描，即肠道CT造影（CT enterography，CTE），如果造影剂经肠道进入游离腹腔或者进入腹腔脓肿，则明确提示肠道穿孔与肠瘘形成。但要注意的是，在进行CTE检查前需要排除完全性肠梗阻，以避免稀释后造影剂加重肠梗阻甚至诱发肠穿孔的发生。结合瘘道造影和消化道造影，明确消化道瘘口位置及周围脓腔情况，可为制订治疗方案提供更为可靠的决策依据。其他的诊断方法还包括诊断性腹膜灌洗（DPL）及血液、腹腔引流液培养等，这对于感染与穿孔的诊断具有特别重要的意义。

此外，在ICU，重症患者还可以选择床旁腹腔镜诊断性探查，对于病因不明且病情不稳定的腹部重症感染患者，其被认为是一种很好的诊查模式，既可避免转运患者、免去影像学检查，又使ICU的监测与治疗得以持续，缩短观察期。腹腔镜检查在急诊手术中获得了更广泛的认可，有研究报道，其在未经选择的患者中确诊诊断率为86%～100%。

从“腹腔重症感染”的诊断角度来看，重症感染的定义标准经历了1991年的初步提出（Sepsis 1.0），2001年的第二次修订（Sepsis 2.0）和2016年更新（Sepsis 3.0）3个阶段。因此临床实践中如考虑腹腔重症感染的诊断，应该按照最新的定义进行。在Sepsis 1.0中，重症感染的诊断要求患者符合全身炎症反应综合征（SIRS）标准的同时存在感染证据（即重症感染=SIRS+感染）。SIRS的诊断要求达到以下4项标准中的2项即可：核心体温>38℃或<36℃、心率>90次/min、呼吸>20次/min（非机械通气）或动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）<32mmHg（机械通气）和白细胞计数>10 000/mm³或<4 000/mm³或幼稚细胞>10%。随后的Sepsis 2.0由于增加的诊断条目过于繁琐未获广泛应用。因此按照Sepsis 1.0标准，腹腔重症感染应该是患者达到SIRS的诊断标准，同时具有腹腔感染的证据。

在2016年的SSC指南中，Sepsis 3.0被定义为宿主对感染的反应失调而致的危及生命的器官功能障碍；作为重症感染的一个亚型，感染性休克是指重症感染发生严重的循环、细胞和代谢异常，并足以使病死率显著增加。特别值得提出的是，在新的定义中，摒除了之前的严重重症感染（severe sepsis）。Sepsis 3.0推荐2个评分方式进行评价，即序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）和快速 SOFA（quick SOFA，qSOFA）评分，将感染后SOFA评分快速增加≥2分作为重症感染（脏器功能障碍）的临床判断标准（即重症感染=SOFA+感染≥2分），SOFA的具体评分明细见表1。而qSOFA则作为院外、急诊室和普通病房的床旁重症感染筛查工具，用于鉴别出需要长时间入住ICU或住院期间可能死亡的预后不良的疑似感染患者。qSOFA由意识状态改变、收缩压≤100mmHg和呼吸频率≥22次/min 3项组成，符合2项或以上，即qSOFA评分≥2分则为疑似重症感染。可见，腹腔感染如合并脏器功能障碍和/或血流动力学异常则属于Sepsis 3.0的诊断范畴。

表1序贯（重症感染相关）器官衰竭评估（SOFA）

儿茶酚胺类药物剂量单位为μg/(kg·min)，至少1h；1mmHg=0.133kPa；氧合指数为PaO₂(mmHg)/FiO₂；MAP=平均动脉压