泌尿系感染（urinary tract infection，UTI）是常见的感染性疾病，是重症医学科（intensive care unit，ICU）收治的常见病症，也是ICU患者在治疗期间常见的并发症。按照感染发生的部位，泌尿系感染可分为上尿路感染（如肾盂肾炎、输尿管炎）和下尿路感染（如膀胱炎、尿道炎）。重症泌尿系感染可以是患者入住ICU的原因，如重症泌尿系感染合并感染性休克或多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），此时感染成为患者入住ICU的使动因素，为非ICU获得性感染。也可以是患者在转入ICU时并无感染，转入后因各种因素使重症患者发生了泌尿系感染，即ICU获得性重症泌尿系感染，诱发因素包括导尿管置入、免疫功能低下、广谱抗菌药物引起二重感染等，此时泌尿系感染属于重症患者在ICU治疗期间的伴发情况。不论是始动因素还是伴发情况，都会增加ICU患者的病死率，延长住ICU时间及增加患者经济负担等。

一、诊断

（一）无症状性细菌尿

无症状性细菌尿是指尿中存在相当数量致病菌而无明显泌尿系感染的症状及体征。其诊断主要依据尿培养结果。

1.成年（已婚女性）

前后2次清洁中段尿培养出完全相同的致病菌，菌落数≥10⁵CFU/ml。

2.男性

一次清洁中段尿培养菌落数≥10⁵CFU/ml即可诊断。

3.导尿管留置患者

无论男女患者，尿培养结果≥10²CFU/ml即可诊断。

（二）急性单纯性膀胱炎

1.临床症状及体征

在缺乏阴道分泌物和疼痛情况下，新近出现明显膀胱刺激征（尿频、尿急和尿痛）及排尿困难对急性单纯性膀胱炎的阳性预测值在90%以上；此外，急性膀胱炎可出现血尿和尿失禁。但老年痴呆、ICU建立人工气道并镇痛镇静的患者因无法表达而无法获得相应症状。急性膀胱炎往往畏寒、发热、恶心、呕吐等全身症状不很明显。

2.实验室检查

未离心尿液常规检查显示白细胞≥10个/HP（即称为脓尿），提示泌尿系感染，如清洁中段尿培养结果其菌落数≥10³CFU/ml即可诊断。如女性患者出现上述典型症状，即使未行细菌学检查，也可考虑急性膀胱炎的诊断。

（三）急性单纯性肾盂肾炎

1.临床症状及体征：多有畏寒、发热、伴明显腰部疼痛、输尿管点和/或肋脊点压痛、肾区叩击痛、恶心、呕吐等。

2.脓尿：未经离心清洁尿液镜检白细胞≥10个/HP。

3.清洁中段尿培养细菌菌落数≥10⁵CFU/ml；有研究者提出，以细菌菌落数≥10⁵CFU/ml作为诊断急性肾盂肾炎的尿细菌培养的阳性阈值，虽然特异性较高，但敏感性较差。研究结果显示，约80%细菌性肾盂肾炎患者尿培养细菌菌落数≥10⁵CFU/ml，10%～15%患者细菌菌落数为10⁴～10⁵CFU/ml。因此建议以培养细菌菌落数≥10⁴CFU/ml作为阳性阈值，这样其诊断敏感性将提高至90%～95%。

（四）复杂性尿路感染

此类感染主要由于各种原因引起尿道梗阻，以致尿液排出不畅所导致的反复或慢性顽固性感染，包括复杂性膀胱炎、复杂性肾盂肾炎等。如果患者对治疗效果较差，或者治疗好转后反复发作并加重，往往提示复杂性尿路感染。在此情况下，除了上述针对感染本身的诊断内容（尿液常规、尿培养等）外，需寻找引起尿路梗阻的原因。

1.腹部病变检查结果

肾脏、输尿管及膀胱X线及静脉肾盂造影（IVP）提示肾盂、输尿管有相应病变（肾结石等）。

2.腹部CT检查

若发现肾实质周围肾盂组织内或肾周有积气等，有利于气肿性肾盂肾炎的诊断，此时CT还可以观察肾组织坏死的范围。

3.下尿路梗阻

常表现为膀胱内尿潴留。尿潴留容量监测如发现潴留量超过100ml（成人）常提示下尿道梗阻。

4.X线检查

发现膀胱壁内有气体影有利于气肿性膀胱炎的诊断。

（五）ICU导管相关性泌尿性感染

对于ICU患者留置导尿管期间合并尿路感染，其诊断标准较多，目前主张采用“美国感染病学会-2009标准”及“美国国家医疗保健安全网和美国国家疾病预防控制中心-2014指南标准”。

1.美国感染病学会2009标准

（1）时限：留置尿管或拔除尿管后48小时内出现的尿路感染；对于尿道内、耻骨弓上或间断留置导尿管患者，ICU导管相关性尿路感染（CAUTI）被定义为具有符合一般尿路感染的症状或体征而没有其他感染来源，同时单次导管内或中段尿标本培养出至少1种细菌菌落数>10³CFU/ml。对于尿道内、耻骨弓上或间断留置导尿的患者，无症状CAUTI被定义为单次导管内尿标本培养出至少1种细菌菌落数>10⁵CFU/ml，同时无一般尿路感染的症状或体征。

（2）临床症状和体征：包括新发的或逐渐加重的发热、寒战、意识改变、无其他明确原因的嗜睡，侧腹痛，肋脊角压痛，急性血尿，盆腔部不适。

（3）脓尿（≥10个白细胞/mm³或≥3个白细胞/HP），在留置导尿管的患者比较常见，不能用于诊断 CAUTI。

2.美国国家医疗保健安全网和美国国家疾病预防控制中心-2014指南标准

（1）至少具备下列1项不能被其他原因解释的临床症状或体征：体温>38℃，尿频、尿急、排尿困难、耻骨上压痛，肋脊角疼痛或压痛。

（2）尿培养不超过2种病原微生物，且至少1种病原菌的菌落数≥10⁵CFU/ml。

（3）无症状CAUTI：无上述临床症状及表现，尿培养不超过2种病原微生物，其中至少1种病原菌的菌落数≥10⁵CFU/ml，并且此前7天留置尿管。

（六）泌尿系感染并重症感染/感染性休克

1.泌尿系感染并重症感染

（1）有泌尿系感染证据。

（2）具备重症感染诊断标准（Sepsis 3.0）：感染导致急性器官功能损害，序贯器官衰竭评估（sequential organ failure assessment，SOFA）评分≥2 分。

2.泌尿系感染伴感染性休克

（1）有泌尿系感染的证据。

（2）具备感染性休克诊断标准（Sepsis 3.0）：

1）具备重症感染诊断标准。

2）经过充分液体复苏后，仍持续存在低血压，需要血管活性药物方能维持平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）≥65mmHg，且血乳酸水平>2mmol/L。

二、治疗

（一）一般治疗

急性重症泌尿系感染患者，需住院治疗，卧床休息，严密监测生命体征，维持水及电解质平衡，给予足够热量，补充维生素等。对症治疗（控制体温、镇痛等），如病情危重，需及时入住ICU。膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片1g，每天3次，以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长，并可避免血凝块形成。

（二）抗菌药物治疗

针对泌尿系感染，抗菌药物使用需遵循以下原则：①抗菌药物使用前尽量留取尿液行病原菌培养；②对社区获得性泌尿系感染在无病原学结果前，一般首选对革兰氏阴性杆菌有效的抗菌药物，尤其是首发感染。治疗3天后，症状如无改善，应尽量按药敏试验结果调整用药；③医院获得性包括ICU获得性泌尿系感染，应按培养药敏试验结果或根据患者住院时间、之前抗菌药物使用情况等选用抗菌药物；④尽量选择在尿液和肾内浓度较高的药物；⑤对反复发作、复杂性尿路感染，需明确其基本原因或高危因素。

1.无症状性细菌尿

目前是否需要使用抗菌药物还存在争议。少数主张使用抗菌药的学者认为，部分无菌性细菌尿患者将演变为有症状性泌尿系感染。但大多数人则认为，对无菌性细菌尿患者使用抗菌药不但不能降低病死率，也不能改善预后，反而会增加抗菌药物的耐药性和增加药物相关性不良反应，因此包括ICU导尿管留置并发无菌性细菌尿患者都不主张使用抗菌药物。但对于下列无症状性细菌尿患者，多数认为应该给予抗菌药治疗：①孕妇，尤其在妊娠早期；②欲行泌尿系统有创手术（操作）前，如经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate，TURP）。

根据药敏试验结果给药，但如无药敏试验结果，可选用对最常见的致病菌（大肠埃希菌）敏感的抗菌药物，如头孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星（孕妇禁用）等。

2.急性单纯性膀胱炎/肾盂肾炎

60%～80%的急性单纯性膀胱炎/急性肾盂肾炎致病菌为大肠埃希菌，因此，经验性抗菌药物治疗应主要针对该细菌选药。但大肠埃希菌因不同时间、不同国家和地区，其对药物敏感性存在一定差别，故一旦考虑上述感染，尽量行细菌培养及药物敏感试验。根据近期药敏试验结果，从急性单纯性膀胱炎/肾盂肾炎分离的大肠埃希菌对哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、厄他培南、亚胺培南/西司他丁、头孢西丁、头孢他啶、氨曲南等比较敏感，而对环丙沙星、磺胺及头孢他啶等逐渐耐药。

目前对急性单纯性膀胱炎推荐短程疗法，任选上述1种药物（阿米卡星除外，常与β-内酰胺类药物联合使用），连用3天，约90%患者可治愈。停用抗菌药物7天后，需进行尿细菌培养。如阴性表示急性膀胱炎已治愈；如仍有真性细菌尿，应继续给予2周抗菌药物治疗。但短疗程不适用于ICU患者、妊娠妇女、老年患者、糖尿病患者及机体免疫功能低下患者，此时应适当延长疗程至5～10天。

但急性单纯性肾盂肾炎的疗程要比膀胱炎的疗程长，一般为10～14天。如治疗72小时无效，应按药敏试验结果更换抗菌药物。

其他常见致病菌包括肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌及肠球菌等，根据病原学培养及药敏试验结果选用相应抗菌药物。

近年来，国内泌尿系感染患者尿液中检出超广谱 β-内酰胺酶（extended-spectrum β-lactamase，ESBL）逐渐增多，包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及变形杆菌等。可用于产ESBL菌株感染治疗的抗菌药物包括：①碳青霉烯类，主要用于严重感染、重症感染及感染性休克患者。可选用厄他培南（1g，1次/d）、亚胺培南/西司他丁或美洛培南[（0.5g～1g）/次，1次/12h或 1次/8h]或比阿培南（0.3g～0.6g/次，1次/8h）；②哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦；③头孢霉素类中的头孢西丁、头孢美唑等，但其敏感性不如碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦及头孢哌酮/舒巴坦，因此主要用于ESBL引起的轻中度泌尿系感染。

ICU患者泌尿系感染中真菌检出率明显高于普通病房患者，因此，针对上述抗细菌治疗如无效，应考虑真菌感染可能，最常见的真菌为白色念珠菌，其次为光滑念珠菌及其他真菌。泌尿系真菌感染首选氟康唑，但ICU患者真菌感染往往对氟康唑耐药，因此可选用伏立康唑、米卡芬净或卡泊芬净，或根据药敏试验结果选择抗真菌药物。此外，住ICU患者，长期（20天以上）留置导尿管、使用超广谱抗菌药物超过2周的ICU老年男性患者，发生毛孢子菌泌尿系感染可能性较大，毛孢子菌感染可使用伊曲康唑、伏立康唑或两性霉素B等治疗。

3.复杂性泌尿系感染

复杂性泌尿系感染主要由于尿路结石、肾脏畸形、神经源性膀胱等引起尿液排出不畅、尿潴留等而导致的感染，感染往往比较严重、反复发作等。尿路结石引起的泌尿系感染常见致病菌有变形杆菌、克雷伯菌、假单胞菌及金黄色葡萄球菌；大肠埃希菌是神经源性膀胱引起尿路感染最常见的致病菌，其他致病菌如铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、无乳链球菌等。

（1）抗菌药物

由于感染多较严重且反复发作，一般选择含酶抑制剂抗菌药物、第四代头孢菌素、碳青霉烯类，或联合用药（氟喹诺酮或氨基糖苷类联合β-内酰胺类）等；或根据药敏试验结果联合用药，用药时间为7～14天或更长。

（2）原发病治疗

是治疗复杂性泌尿系感染的根本措施，包括取石、及时解除梗阻等。合并感染性休克者，抗菌治疗同时积极抗休克治疗。

三、预防

导尿管留置是引起ICU获得性感染的最主要诱因，因此，预防导管相关性泌尿系感染是主要措施。包括：认真评估导尿管留置的适应证、选择合适的导尿管、严格无菌操作、及时拔除导尿管、采取密闭式尿液引流、严密动态监测等。