细菌性脑膜炎是最常见的中枢神经系统的急性化脓性感染，主要累及脑膜和蛛网膜下腔，也可同时伴有脑实质损害。社区获得性感染的常见细菌包括肺炎球菌、脑膜炎球菌、B组溶血性链球菌、单核细胞增多性李斯特菌和B型流感嗜血杆菌等病原菌，医院内感染则以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌等病原菌为多见，常与开颅手术、颅脑外伤和脑内置管引流等原因有关。致病菌种亦与年龄和基础疾病等因素有关，新生儿最常见为B组链球菌和大肠埃希氏菌感染，约占2/3以上，而在儿童和成人则以脑膜炎球菌和肺炎球菌感染多见，此外，李斯特菌感染也是成人细菌性脑膜炎的常见病原菌。近年来，由于脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌等多价疫苗的广泛接种，细菌性脑膜炎在儿童的发病率已明显降低。

细菌性脑膜炎的常见临床表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直、精神和意识状态异常，尚可出现痫性发作、脑神经损害和颅内压增高（>180mmH₂O）等，部分致病菌可伴有皮肤黏膜皮损和出血，多有脑膜刺激征，但在新生儿和年老患者，临床表现可不典型甚至缺乏，不能据此排除脑膜炎的诊断。

脑脊液检查对诊断细菌性脑膜炎有重要意义，脑脊液呈清亮或浑浊，大多呈化脓性炎性改变：①细胞数增加，在（100～1 000）×10⁶/L以上，以中性粒分叶核细胞为主；②葡萄糖降低，多<2.2mmoL/L，或脑脊液/血液葡萄糖比值<0.4；③蛋白增高，常>0.45g/L；④乳酸含量或乳酸脱氢酶活性增加，但不同病原菌感染后脑脊液改变的性状和程度可有不同，在新生儿、使用抗生素治疗或病程早期等情况下，脑脊液改变亦可不明显。脑脊液涂片染色或培养找到病原菌即可明确诊断，乳胶凝集试验、鲎试验、免疫色谱分析和病原菌PCR核酸检测等可提供重要的感染诊断依据，但需注意可能出现假阳性。无法获取脑脊液时，外周血细胞计数和分类、血培养以及C反应蛋白、降钙素原（>0.5ng/ml）等炎症标志物可提供支持依据。此外，脑部CT/MRI等影像学检查可发现弥散性脑膜强化、脑脓肿、硬膜下积液积脓或脑梗死等各种继发的脑部病变，特别是对于伴有局灶神经功能障碍、癫痫、严重意识障碍或免疫抑制的患者。

一、脑膜炎球菌脑膜炎

脑膜炎球菌为革兰氏阴性需氧菌，常由鼻咽部、呼吸道侵入血液，在冬、春两季引起流行性脑膜炎的暴发流行，多发生于儿童和青少年，以寒战、高热急骤起病，病程进展快，发病24h内即可出现剧烈头痛、呕吐、激惹、抽搐、意识障碍和脑膜刺激征等，但在年幼儿表现可不典型，常合并脑膜炎球菌败血症。皮肤黏膜出血点具有早期诊断意义，多发生在结膜、口腔黏膜以及躯干和下肢皮肤等处，呈瘀点、瘀斑或紫癜改变，直径从1mm到1cm不等，于出血点取材以碱性亚甲蓝染色镜检常可发现细菌。腰穿脑脊液呈化脓性炎性改变，脑脊液涂片染色镜检和培养可发现肾形革兰氏阴性双球菌，又以前者阳性率更高。

二、肺炎链球菌脑膜炎

肺炎链球菌为革兰氏阳性兼性厌氧菌，以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型致病力较强，通常寄生于上呼吸道和鼻咽部。肺炎链球菌脑膜炎多继发于该病原菌引起的大叶性肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎和败血症等感染后，亦可见于颅脑外伤，免疫功能缺陷或长期使用免疫抑制药物后，少数患者无明显的感染来源。本病多发生于婴幼儿和年老体弱者，冬、春两季发病较多，发病急骤，病情一般较重，易发生惊厥和昏迷，如原发病灶未除或治疗不彻底，可致病程迁延不愈和反复发作。并发症较多，常见有脑脓肿、脑积水、硬膜下积液与积脓或脑神经损害等。腰穿脑脊液细胞数增多，呈脓样、浑浊。脓液易沉积于大脑凸面，颅底相对较少。脑脊液涂片染色镜检和培养可发现大量肺炎链球菌，有时脑脊液细胞数增多不明显，但涂片染色镜检往往发现大量肺炎链球菌，往往提示病情严重。

三、流感嗜血杆菌脑膜炎

流感嗜血杆菌为革兰氏阴性需氧菌，常寄生于上呼吸道和鼻咽部等处，以B组流感嗜血杆菌致病多见，可原发侵入脑膜或继发于其他病原体感染后。易感人群为婴幼儿和年老体弱者，又以1岁以下多见，秋、冬两季发病最高。本病起病相对较缓慢，初期大多有上呼吸道感染或支气管炎症状，在数日至1、2周内出现化脓性脑膜炎的一般表现，如发热、头痛、激惹、抽搐和脑膜刺激征等，常伴有菌血症，但皮肤及黏膜出血点罕见。常见并发症有硬膜下积液积脓、脑脓肿、脑积水或脑神经损害等。腰穿脑脊液呈化脓性改变，涂片染色和培养可找到革兰氏阴性短小杆菌。

四、金黄色葡萄球菌脑膜炎

金黄色葡萄球菌为革兰氏阳性需氧菌或兼性厌氧菌，可借以下途径侵入脑膜：①原发感染病灶直接扩散，如颅脑外伤感染、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、面部蜂窝织炎等；②血行播散：如金黄色葡萄球菌败血症；③医源性通路：如开颅手术或脑内置管引流直接感染，一般认为前两者为主要侵入途径。本病较易侵犯婴幼儿，又以新生儿多见，起病缓急不一，多于原发化脓性感染数日至数周后发病，临床表现与其他化脓性脑膜炎相似，但脑脓肿、硬膜下积液积脓和脑神经损害等并发症较多，颈项强直和全身中毒症状较为突出，可出现各种类型的皮疹，如荨麻疹、猩红热样皮疹、小脓疱疹等，亦可出现与脑膜炎球菌性脑膜炎相似的皮肤黏膜出血点，但很少融合成片。腰穿脑脊液外观浑浊、呈化脓性改变，细胞数增高明显（常>1 000/×10⁶/L），涂片染色和培养可找到革兰氏阳性葡萄球菌。

五、结核性脑膜炎

结核分枝杆菌为专性需氧杆菌，包括人型、牛型、非洲型和鼠型，人感染者基本为人型结核杆菌引起。结核性脑膜炎大多继发于肺部结核或其他肺外结核，病原菌经血行传播所致，少数可由于耳部、鼻窦和乳突等邻近组织感染直接侵入颅内。各年龄段均可发病，多见于儿童，起病缓急不一，可急性、亚急性或慢性发病，多有肺结核、肠道结核等结核病史，出现低热、盗汗、食欲减退、乏力、倦怠等全身结核中毒症状，以及头痛、呕吐、脑膜刺激征、颅内压增高和脑实质损害等表现。由于炎性渗出物在颅底聚集、刺激和粘连，易出现脑积水和脑神经损害，以单侧或双侧展神经、动眼神经、滑车神经和面神经受累多见，亦可因结核性血管炎致脑梗死，部分患者眼底可见视盘水肿和脉络膜层结核结节，为黄色、边缘不清的单个或多个病灶，对诊断有一定意义。

按病情和病程不同，结核性脑膜炎可分为以下3期：①1期：无特异性症状和体征、无意识模糊、无神经系统功能受损；②2期：脑膜刺激征、轻度神经系统功能受损（脑神经麻痹）和运动功能异常；③3期：惊厥、抽搐、昏睡或昏迷、严重神经系统功能受损（瘫痪、全身麻痹），但在老年患者，症状可不典型。实验室检查可提供结核性脑膜炎诊断的重要依据。皮肤结核菌素试验呈阳性反应，但阴性不能排除本病，胸部照片可发现肺部活动性或陈旧性结核感染证据。脑脊液压力多增高、呈无色、微浑或毛玻璃样，静置后有薄膜形成，细胞数增多，常在（50～500）×10⁶/L，呈单核淋巴细胞反应性（早期可能以中性分叶核粒细胞占优势），蛋白质增高，通常为1～2g/L，蛛网膜粘连时可达3g/L以上，糖降低，多在1.65mmol/L以下，氯化物降低更为明显，常低于102.6mmol/L，脑脊液薄膜或沉淀抗酸染色或培养可发现结核分枝杆菌。目前，已有基于结核杆菌γ干扰素释放试验（TIGRA）的QFT-G和T-Spot.TB等技术在临床应用以诊断结核分枝杆菌感染，敏感性和特异性均高。此外，在结核性脑膜炎时，脑脊液乳酸、乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶、谷氨酸脱羟酶和谷氨酸脱氢酶等的活性均有不同程度的增高，有助于辅助诊断。

六、单核细胞增多性李斯特菌脑膜炎

李斯特菌为革兰氏阳性需氧或兼性厌氧杆菌，在自然界广泛存在，主要通过污染的肉类、蔬菜、生海鲜、生牛奶和奶酪等食物传播，人畜均可发病，重症者病死率较高，可达20%以上，国内近年来的报道逐渐增多。易感人群为新生儿、妊娠妇女、60岁以上老年人、免疫功能低下或抑制个体，呈散发或食源性暴发出现。李斯特菌感染后50%～70%可累及中枢神经系统，成人最常见为脑膜炎，可同时合并李斯特菌败血症。本病大多急性起病，亦可缓起而有反复，临床表现与其他细菌性脑膜炎相似，可并发脑炎、脑脓肿。少数患者出现李斯特菌菱脑炎（局灶性脑干脑炎），以急性进行性非对称性脑神经功能损害、小脑性共济失调、轻偏瘫、偏身感觉障碍和意识障碍为表现，易出现呼吸衰竭，脑脊液白细胞增多并多核细胞为主，头部CT/MRI可发现脑桥、延髓和小脑病变。确诊需要在脑脊液或血液涂片或培养中发现李斯特菌。

七、铜绿假单胞菌脑膜炎

铜绿假单胞菌为革兰氏阴性需氧菌，在自然界广泛存在，是一种条件致病菌，也是医院内感染的常见病原菌。本病多见于免疫功能低下、颅脑外伤、手术或治疗操作感染患者。临床和脑脊液多呈急性化脓性脑膜炎的一般特点，伴有败血症时皮肤可出现坏疽性脓疱表现，渗液涂片或培养易找到病原菌。此外，脑脊液外观呈较为特征性的草绿色，脑脊液涂片和培养可找到病原菌。

八、伤寒杆菌脑膜炎

伤寒杆菌为革兰氏阴性杆菌，主要经污染的水和食物传播，引起伤寒。伤寒杆菌脑膜炎较少见，可发生于伤寒病程的各期，但以第1周内较多见，病情多较重，常有意识障碍，脑脊液呈淋巴细胞为主的混合细胞反应，与结核性脑膜炎易混淆，但浆细胞比例较高，可伴有伤寒的其他表现，如肌颤、皮疹等。血液、脑脊液和骨髓培养可发现伤寒杆菌，又以骨髓培养阳性率为高。

九、布鲁杆菌脑膜炎

布鲁杆菌病为地方性的人畜共患疾病，多发生在西北和东北地区，以羊型、牛型和猪型多见。病原菌可通过破损皮肤黏膜或污染的食物传播，感染者多有与病畜直接接触、饮用污染乳制品或进食未熟畜肉史，或在实验室中被感染。起病缓急不一，可数日至数月不等，临床多有长期发热（弛张热或波状热）、多汗、关节痛、睾丸炎、肝大、脾大、淋巴结肿大等表现，脑膜炎是布鲁杆菌病的严重并发症之一，发生率为3%～6%。可依据以下标准诊断：①流行病学接触史；②有神经系统的临床表现，常见脑神经损害（Ⅷ、Ⅵ、Ⅶ等）、脑血管炎、脑脊髓膜炎和颅内压增高等；③脑脊液初期蛋白和细胞数仅轻度升高，以淋巴细胞为主，葡萄糖和氯化物多正常，与病毒性脑膜炎类似；后期细胞数可中度升高，仍以淋巴细胞为主，葡萄糖和氯化物降低，与结核性脑膜炎类似；④血液、骨髓或脑脊液中分离出布鲁杆菌，或血清学凝集试验效价>1：100，或脑脊液布鲁杆菌抗体阳性；⑤针对布鲁杆菌治疗有效、病情好转；⑥除外其他类似疾病。

十、炭疽杆菌脑膜炎

炭疽杆菌为革兰氏阳性需氧菌，为人类炭疽病的病原菌，多引起皮肤炭疽。伴发败血症时可侵及中枢神经系统，出现继发性的炭疽出血性脑膜炎，病情发展迅速、病死率高，近100%。脑脊液多为血性，涂片和培养可见革兰氏阳性两端方形的竹节状粗大杆菌。

十一、鲍曼不动杆菌脑膜炎

鲍曼不动杆菌为革兰氏阴性需氧菌，广泛存在于外界环境中，亦在人体皮肤、呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道中存在，是一种条件致病菌，也是医院内感染的常见病原菌，大多与开颅手术、脑内置管引流、颅脑外伤或免疫力低下等因素相关，可引起重症监护病房的暴发流行。临床多表现为手术或外伤后出现持续发热、进行性意识障碍和脑膜刺激征等，病死率高，但有时原发疾病亦可引起类似症状，需加以区分。通常可依据以下标准诊断：①脑脊液培养出鲍曼不动杆菌；②非其他原因导致的下列至少一项症状：发热（38℃）、头痛、脑膜刺激征、脑神经功能障碍或刺激症状；③脑脊液至少有以下一项改变：中性粒细胞数增高，蛋白增高和/或葡萄糖低；④获得性感染的时间于住院72小时后和/或侵入性检查后。如果葡萄糖、蛋白及细胞数正常，无临床症状，而脑脊液培养阳性则为隐性感染。

十二、其他细菌性脑膜炎

文献报道黏液双球菌、产碱杆菌、产气杆菌、卡他球菌、四联球菌以及肠球菌属等病原菌均有引起化脓性脑膜炎的可能，但发病均甚少见，确诊需依靠脑脊液涂片或培养发现相应的病原菌。