除了鞍区肿瘤以外，鞍区及鞍上还可见到一些少见病变，如：垂体炎、朗格汉斯组织细胞增多症（Langerhans histiocytosis，LCH）、颗粒细胞瘤、垂体脓肿、垂体转移瘤、结核和血管瘤等，这些病变往往通过影像学检查较难与鞍区肿瘤性病变鉴别，虽然病理组织学诊断为重要诊断标准，但对于垂体炎结合全身其他异常改变往往也可以得到正确诊断，本文将垂体炎加以介绍。

一、流行病学

垂体炎是累及垂体的罕见疾病，可以导致垂体前叶功能减退，病因可以是原发性（特发性），也可以继发于鞍区或鞍旁病变、系统性疾病或药物（主要是免疫检查点抑制剂）。免疫检查点抑制剂是一种单克隆抗体，因为独特的抗肿瘤效果，现在越来越多地用于实体瘤和血液系统恶性肿瘤的治疗。该药可引起T淋巴细胞活化和增殖，导致抗肿瘤反应，并可能引起自身免疫性炎症表现，故免疫检查点抑制剂相关性垂体炎为“免疫相关不良事件”的一部分。

垂体炎约占垂体手术病例的0.4%，发病率估测为1/（9000000·年），肉芽肿性垂体炎发病率为1/1000000。黄色瘤样垂体炎（xanthomatous hypophysitis，XH）是一种罕见类型，自1998年FolSimmonds首次报告3例XH以来，至2017年，全球报道约27例左右。北京协和医院自1991年至2019年仅报道一例，占同期手术治疗的垂体疾病的0.016%。

二、病理生理

原发性垂体炎有五种组织学类型：淋巴细胞性（68%）、肉芽肿性（20%）、IgG4相关性（4%）、黄色瘤样（3%）、坏死性（<1%）和混合型垂体炎（如：淋巴细胞肉芽肿性，黄色瘤肉芽肿性）。淋巴细胞性垂体炎（lymphocytic hypophysitis，LYH）是原发性垂体炎中最常见病理组织类型，在女性怀孕或产后更常见。其次为肉芽肿性垂体炎，但要注意应排除可能的继发原因，才能确定肉芽肿性垂体炎是原发性。黄色瘤样、IgG4相关性和坏死性垂体炎非常少见，IgG4相关垂体炎往往是多器官受累的全身性疾病（IgG4相关疾病）的表现。

LYH患者的男∶女比例约为1∶3，且与妊娠关系密切，70%的女性病例发生在孕期或产后。多数患者在妊娠的最后一个月或产后头2个月发病。据北京协和医院的50例淋巴细胞垂体炎的回顾性分析来看，患者以女性多见，占比66%，男∶女约为1∶1.9，平均发病年龄37.2±11.2岁（范围，18.0～60.0岁）。肉芽肿性垂体炎男女发病一致。此外，LYH的病因被认为具有自身免疫性因素，依据为：①病理可见到淋巴细胞浸润；②与妊娠的密切关系；③经常合并其他自身免疫性疾病；④常发现垂体自身抗体；⑤特定的人类白细胞抗原等位基因；⑥应用免疫抑制剂后可以改善症状。而XH的发病机制不明，推测与自身免疫和感染相关。

三、临床表现

患者的常见症状为垂体占位（如头痛、视力障碍）和垂体功能减退的症状。炎性细胞浸润可累及垂体前叶（垂体炎）、漏斗部及垂体后叶或两者兼而有之。垂体前叶受累导致垂体激素缺乏，不伴尿崩症；如果有垂体后叶和漏斗浸润表现为尿崩症和高泌乳素血症，垂体炎较少浸润整个垂体而导致垂体前叶和后叶功能障碍。

1.淋巴细胞性垂体炎（lymphocytic hypophysitis，LYH）

因为LYH通常发生在女性孕期和产后，无乳和闭经可以是首发症状。LYH在影响性腺轴以外，更多影响TSH和ACTH细胞，PRL可以低至测不到（原因为泌乳素细胞被破坏，在其他垂体占位中不常见）或升高，在男性和非妊娠期妇女PRL升高更有诊断价值。75%的患者都有多种垂体激素不足的表现。血沉通常可以升高。北京协和医院对LYH的病例观察提示中枢性尿崩症（central diabetes insipidus，CDI）（72%）是最常见的内分泌紊乱，其次是垂体前叶功能受损，按照受累频率为LH/FSH>TSH>ACTH>IGF-1轴功能减退。影像学方面垂体柄增厚是最常见（96%）的影像学表现，78.0%的患者表现为鞍内和鞍上延伸的占位。

2.肉芽肿性垂体炎

是原发性垂体炎的第二常见亚型，其病因尚不清楚。在得出肉芽肿性垂体炎是“原发性”（即特发性）的结论之前，应该排除已知的可能导致垂体肉芽肿浸润的原因。肉芽肿性垂体炎的可能继发原因包括结核、结节病、梅毒、LCH、肉芽肿伴多血管炎（原名韦格纳肉芽肿）和Rathke裂囊肿破裂。

3.IgG4相关垂体炎

IgG4相关疾病在日本的研究中提示发病率为0.28～1.08/100000，IgG4相关垂体炎可以为孤立性受累（原发性垂体炎），但更常见于为全身性疾病的表现之一。本病的病因尚不清楚，可能涉及自身免疫机制和/或对未知过敏原和感染的异常耐受。IgG4相关疾病在老年男性更高发，进展期的受累组织中可见大量的浆细胞浸润，尤其是IgG4阳性的浆细胞。其他受累的器官包括淋巴结、胰腺、肝脏、唾液和泪腺体、腹膜后、主动脉、心包、甲状腺、肺、肾脏、皮肤、胃、前列腺、卵巢和垂体。总的来说，累及垂体的患病率较低（2%～8%）。此外，IgG4相关垂体炎患者合并多器官受累者占60%～90%。因此，患者应该进行全面评估。

北京协和医院总结了10例IgG4相关性垂体炎患者的临床表现，患者就诊的平均年龄为48.4（16～64）岁。5例为全垂体功能减退，3例为垂体后叶功能减退，1例为垂体前叶功能减退，1例垂体功能正常。接受糖皮质激素治疗的患者均反应迅速，但仅3例患者血清IgG4水平恢复正常，用药时间少于6个月的患者出现复发。

垂体活检的特征性组织病理学检查能够支持IgG4相关垂体炎的诊断。然而，垂体活检是一种有创操作，应用其他临床表现和检查也可用于建立诊断。目前常用的IgG4相关性垂体炎的诊断标准为Leporati诊断标准：①垂体组织中存在单核细胞浸润，尤其是富含淋巴细胞和浆细胞的浸润，每个高倍视野IgG4阳性细胞>10个或在垂体组织病理学上IgG4阳性/IgG阳性细胞>40%；②MRI上存在鞍区占位和（或）垂体柄增粗；③活检证实其他器官的受累（其他器官的病变IgG4染色阳性）；④血清IgG4水平升高（>140mg/dl）和⑤应用糖皮质激素后垂体迅速变小。当满足条件①，或②+③，或②+④+⑤，则IgG4相关垂体炎可以被确诊。

4.黄色瘤样垂体炎

XH是一种垂体炎的罕见类型，自1998年首次报告3例XH以来，至2017年，全球报道约27例左右，北京协和医院自1991年2019年仅报道1例，占同期手术治疗的垂体疾病的0.016%。XH的垂体呈囊状液化区，富含脂质巨噬细胞浸润。许多XH的病例可能是对破裂的Rathke裂囊肿成分的炎症反应。该病的发病年龄为（40.2±13.8）岁，女性和男性的发病率为4∶1，病程大约30.3±33.2个月。该病的主要临床表现为：鞍区占位效应，垂体功能低下，尿崩症和高泌乳素血症。最常见的症状依次是头痛（61.54%）、尿崩症（38.46%）、月经紊乱（38.46%）、视野缺损（30.77%）、性欲下降（19.23%）和触发泌乳（15.38%）。MRI表现为鞍区囊实性占位病变，T₁WI可表现为等信号、低信号、高信号或混杂信号；T₂WI表现为高信号或等信号；增强扫描周边环形强化、厚壁。部分患者可以见到垂体柄增粗。单纯从临床症状和MRI表现难以将本病与其他类型的垂体炎或垂体脓肿鉴别，确诊依赖于病理。

四、病理

镜下LYH的HE染色可见主要是淋巴细胞浸润，尤其是细胞毒性T淋巴细胞浸润引起的垂体前叶细胞破坏和纤维化形成。肉芽肿性垂体炎可见巨细胞和肉芽肿形成。XH极其罕见，并且以泡沫状巨噬细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润为主要特征。IgG4相关垂体炎可以见到以IgG4阳性为主的细胞浸润，如上所述。XH的镜下HE染色可见泡沫细胞，免疫组化染色CD68（+），S-100和CD1α（−）。

五、定性诊断

对于孕妇及近期分娩史的女性患者，如果出现头痛、垂体功能低下，评价垂体占位时要高度怀疑垂体炎的诊断。如果同时合并其他自身免疫性疾病则增加了诊断的依据。为明确诊断，必要时可以进行肿块的活检。但患者如果症状进展迅速、存在垂体功能低下（ACTH分泌和TSH分泌受累，血清PRL水平低于正常范围）并具有典型的影像学特点，也可依据临床表现得出诊断。

六、定位诊断

鞍区MRI依据累及垂体部位的不同而表现不同，常累及腺垂体，表现为腺垂体均匀增大并向鞍上伸展，伴随或不伴随有垂体柄增粗，正常垂体后叶信号消失。这些影像学特点通常与垂体腺瘤很难区分。但垂体炎时，腺体对称增大且均匀增强。在T₁加权像，通常呈现低信号图像和T₂加权像下高信号的图像。在随访过程中，经过治疗可以在影像学上看到垂体占位逐渐变小、出现纤维化和空泡蝶鞍是垂体炎的特征改变。对于XH其MRI表现为鞍区囊实性占位病变，T₁加权像可表现为等信号、低信号、高信号或混杂信号；T₂加权像表现为高信号或等信号；增强扫描周边环形强化、厚壁。部分患者可以见到垂体柄增粗。

七、治疗

1.药物治疗

多数垂体炎因为自身免疫的机制，对糖皮质激素反应良好，但XH对激素治疗无效，需考虑手术。北京协和医院对LYH的治疗经验显示糖皮质激素剂量和应用时间与垂体前叶功能改善显著相关。应用糖皮质激素持续时间>6个月和<6个月的患者，复发率为31.6%和85.7%。在40.9%的患者中观察到经过糖皮质激素治疗后垂体前叶功能有部分改善。在垂体前叶功能恢复的类型中，HPG轴和GH/IGF-1轴最常见，分别为88.9%和50%，其次是肾上腺轴（30%）和甲状腺轴（8.3%）。

2.垂体激素替代治疗

对于由垂体炎继发甲状腺激素低下、肾上腺皮质功能低下或性腺功能低下的患者，激素替代治疗是辅助治疗，需要根据复查的激素水平，调整药物剂量并定期随访。合并尿崩症的患者，根据症状调整醋酸去氨加压素用量。

3.手术治疗

经鼻蝶窦入路手术切除是XH的首选治疗方法，可以缓解症状并明确诊断。术中病变组织表现为纤维脂肪样的组织，可能会合并部分囊性变，要尽量切除病变的组织，同时保护周围垂体前叶。但对其他类型垂体炎，手术的主要目的为活检，以证实诊断。