血流感染（bloodstream infection，BSI）是指细菌、真菌等病原微生物入侵机体血液循环并在血液内繁殖和生长，可以全身扩散并导致全身感染性疾病，疾病可进一步发展为重症感染、感染性休克和多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。重症血流感染则强调机体对血流感染导致的威胁生命的器官衰竭。BSI可引起重症患者住院时间延长，是ICU主要的致死原因之一。

一、流行病学

血流感染仍是全球重大公共卫生难题，在美国，血流感染每年导致近40万人的死亡，用于血流感染的医疗费用高达167亿美元。血流感染流行病学数据提示致病菌流行情况存在地区性差异。在非洲，成人社区获得血流感染最常见的为沙门菌属，而儿童最常见为肺炎链球菌。2017年非洲马拉维国家报道1998—2016年监测结果提示，血流感染病原检出率从1998年的327.1/10万下降到2016年的120.2万/10万。在亚洲的发展中国家，社区获得血流感染常见为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。在中国不同地区的病原菌也不一样。河南省BSI以大肠埃希菌常见，而重庆则是肺炎克雷伯菌。湖北2014—2016年研究数据表明，导致BSI最常见的前3位细菌为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。近年来在ICU获得的血流感染中，凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、真菌血流感染发病率逐年上升，而革兰氏阴性菌发病率变化不大；此外，在ICU获得BSI中耐药菌（耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌等）比例逐年增加。

近10年来，伴随院感防控策略的推进和强化，2008—2013年，美国导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）下降达46%，但每年CRBSI仍高达30100例。2018年的研究数据显示，美国CRBSI每年患者仍超过20000例，是医院相关感染的最常见原因。

二、发病机制和易感因素

致病菌之所以能够侵入到机体血液循环并生长繁殖，导致器官衰竭，主要原因：①机体自身黏膜屏障破坏，存在细菌的入侵途径或门户；②机体免疫功能低下，自我保护屏障受损；机体抵抗力下降易感BSI人群主要如下：糖尿病、化疗、肝硬化、粒细胞缺乏、烧伤、长期透析、长期静脉营养、肿瘤、重症患者等；③侵入性操作，中心静脉导管、尿管、机械通气、气管切开、大手术、人工血管植入等；④广谱抗菌药物的应用导致菌群失调也可继发耐药菌或真菌的血流感染。

三、临床表现

BSI在临床上可出现全身感染相关一系列表现：骤发寒战、高热、心动过速、呼吸急促、皮疹、肝脾大和精神、神志改变等。重者血流感染则指出现威胁生命的器官衰竭，例如：循环系统出现低血压和组织低灌注（外周湿冷、乳酸升高等）、肾脏方面出现急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）、呼吸方面出现急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、凝血系统出现弥散性血管内凝血等。需要指出的是，重症患者在治疗过程中继发血流感染时，全身临床表现可能不典型，病情进展迅猛，可直接表现低血压休克。血流感染也是重症患者新发的循环不稳定常见原因之一。因此，在临床工作中，面对新发的、突发的、进行性恶化的循环衰竭需要警惕血流感染的可能。

四、血流感染分类和诊断

1.根据患者的临床表现和实验室检查（血培养结果）可以将血流感染分为临床诊断血流感染和实验室证实血流感染（laboratory-confirmed bloodstream infection，LCBI）。 2001年我国卫生部《医院感染诊断标准（试行）》提出，血流感染的临床诊断包括：发热>38℃或低体温<36℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一者：①有入侵门户或迁徙病灶；②有全身中毒症状而无明显感染灶；③有皮疹出血点、肝、脾大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可以解释；④收缩压低于90mmHg或较原收缩压下降超过40mmHg。在临床诊断的基础上，符合下述两条之一可以从病原学上诊断血流感染：①血培养分离出病原微生物。若结果为常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、CNS、丙酸杆菌等，需不同时间抽血有2次或多次培养阳性；②血液中检测到病原体的抗原物质。

1996年，美国疾病预防控制中心（CDC）提出LCBI诊断需满足以下标准之一：①血培养1次或1次以上阳性，阳性病原体与其他感染部位无关；②患者至少有以下1项症状或体征：发热（38℃），寒战或低血压，同时至少满足以下任意1项，若血培养为常见的皮肤寄植菌（如类白喉棒状杆菌、杆菌属、丙酸杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、微球菌）需有不同时间2次或2次以上的血培养阳性；若血培养为上述常见皮肤寄植菌，血培养仅1次阳性则需同时有静脉导管培养为阳性的同一病原菌且已开始正确的抗微生物治疗；③血抗原测定阳性（如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌或B群链球菌），且症状、体征、实验室结果不能用其他部位的感染来解释。2016年，美国CDC更新了LCBI诊断标准（满足以下标准之一）：①LCBI-1，从1次或多次血样本培养或通过非培养微生物血检测方法鉴定出1种一致的致病菌，且培养出的病原体与机体的其他感染部位无关；此外，诊断LCBI-1一般无相应的临床表现（发热等）；②LCBI-2至少有以下1项症状或体征，发热（>38℃），寒战或低血压，且2次或2次以上不同情况下的血培养或检测出同一种微生物，发生在感染窗口期内；且培养出的病原体与机体的其他感染部位无关；③LCBI-3年龄<1岁至少有以下1项症状或体征，发热（>38℃），低体温（<36℃），呼吸困难或心动过速，且2次或2次以上不同情况下的血培养或检测出同一种微生物，发生在感染窗口期内；且培养出的病原体与机体的其他感染部位无关。需要强调的是，LCBI-1、LCBI-2、LCBI-3主要指原发性血流感染，LCBI-1、LCBI-2、LCBI-3的诊断标准是美国CDC用来统计院内获得性血流感染的重要参考标准。

2.感控部门从医院获得性感染的监控而言，根据血流感染是否与机体的其他感染部位相关，分为原发血流感染和继发性血流感染。

（1）原发血流感染：从1次或多次血样本中培养或通过非培养微生物学检测方法鉴定出1种一致的致病菌，且血培养出的病原体与机体其他感染部位无关。2016年版美国CDC指南将导管相关性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）归入原发性血流感染的范畴，其强调在诊断CRBSI之前，需要排除继发血流感染的可能，即血培养阳性与机体其他部位感染（肺、泌尿系、皮肤软组织脓肿等）无关。此外，针对一些免疫功能低下患者，致病菌可能从胃肠黏膜入血的可能，美国CDC提出了黏膜屏障损害相关BIS（mucosal barrier injury laboratory-confirmed bloodstream infection，MBI-LCBI）的诊断：①满足 LCBI-1、LCBI-2、LCBI-3的诊断标准，致病菌为肠源性致病菌，缺少继发病灶；②粒细胞缺乏和/或近1年内骨髓干细胞移植患者（消化道移植物抗宿主病Ⅲ～Ⅳ级）。

（2）继发血流感染：血培养分离出有意义微生物，而且此微生物与机体其他部位感染（肺、泌尿系、皮肤软组织脓肿等）有关。需要指出的是，继发血流感染不包括血管或血管内导管装置所引起之血流感染。2016美国CDC指南还强调血流感染出现时间在原发感染灶发病的时间窗内，一般为14～17天。

3.血流感染根据感染发生的场所还可分为社区获得性血流感染（入院48h内发生的）和医院获得性血流感染（入院48h后发生的）/ICU获得性血流感染（入ICU 48小时后发生的），根据培养菌数的种类分为单数菌血流感染和复数菌血流感染；根据治疗的反应分为复杂性血流感染和非复杂性血流感染。非复杂性血流感染指血培养阳性，无心内膜炎、人工装置，治疗后2～4天内血培养转阴，临床症状好转，无迁移性感染灶的情况。复杂性血流感染多指病情复杂，治疗后72小时，血培养仍持续阳性，并出现感染迁移的现象，例如感染性心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎、感染灶骨髓炎等。

五、治疗

1.常规支持治疗，积极复苏治疗

重症血流感染病情往往进展迅猛，可快速发展为重症感染和感染性休克，累及患者呼吸和循环及器官功能，根据患者情况启动休克复苏治疗。早期复苏治疗一般包括：基于容量反应性的积极液体复苏、血管活性药物应用、器官功能支持、机械通气、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等。在此，需要强调的是，抗菌药物输注时间与患者预后相关。研究表明，重症感染时早期1h内输注抗菌药物，有助于改善患者预后。

2.抗菌药物选择

有学者提出重症血流感染的初始抗菌药物选择需“重拳猛击、广覆盖”，明确目标致病菌后，可以“降阶梯、精准目标治疗”。在抗菌药物初始选择时可参考2016版重症感染及感染性休克治疗国际指南的相关推荐意见：推荐在识别重症感染及感染性休克1小时内尽快静脉应用抗菌药物；推荐对重症感染或感染性休克患者经验性使用1种或几种抗菌药物，广谱进行联合治疗，以覆盖所有可能的病原体（包括细菌和可能感染的真菌或病毒）（强推荐，中等证据质量）；推荐一旦确定病原体及药敏试验结果和/或临床体征充分改善，需将经验性抗菌药物治疗转变为窄谱的针对性治疗（强推荐，无证据级别）。

需要指出的是，临床工作中针对血流感染绝大多数的初始抗菌药物治疗都是经验性治疗，但需要指出的是，经验性治疗不是个人的经验，而是建立在流行病学、所在单位细菌流行情况、药敏试验结果及患者病情（体格检查、实验室检查和影像学资料等）综合分析基础上所作出的判断，抗菌药物初始治疗需要考虑多方面因素。常见初始致病菌考虑如下：

（1）革兰氏阳性球菌血流感染

金黄色葡萄球菌，多通过皮肤软组织入侵、免疫功能低下者也可从口腔黏膜和呼吸道入侵，也常见于体内植入物后，容易出现迁徙性损害，在医院获得性血流感染还应警惕耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；肠球菌以粪肠菌常见，常见消化道肿瘤和腹腔、盆腔感染，耐药率高。初始抗菌药物可以选择万古霉素、达托霉素等。

（2）革兰氏阴性杆菌血流感染

多继发于严重的原发疾病或免疫功能低下患者，院内感染多见。常见的感染灶为中心静脉导管、泌尿生殖道、胃肠道、胆道或呼吸道感染。常见致病菌为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌，初始抗菌药物可以选择头孢三代或碳青霉烯类抗菌药物等。

（3）厌氧菌血流感染

好发于糖尿病、恶性肿瘤等患者，常见致病菌为脆弱类杆菌，常见入侵途径为胃肠道、女性生殖道、压疮和坏疽等。初始抗菌药物可选择甲硝唑等。

（4）真菌血流感染

常是医源性感染，多继发于大剂量抗菌药物使用、长期留置静脉导管、肿瘤、免疫抑制、长期肠外营养和复杂腹腔手术的患者。白色念珠菌约占念珠菌血流感染的半数，其余为光滑念珠菌、近平滑念珠菌等。对非中性粒细胞缺乏患者的念珠菌血症，氟康唑或棘白菌素类推荐作为初始治疗选择；疗程是初次血培养阴性，相关症状体征消失后继续治疗14天。对中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者，棘白菌素类或脂质体两性霉素B推荐用于大部分患者，病情较轻或近期未使用过氟康唑的患者，可选择氟康唑。疗程是除外持续性的真菌血症及转移性病灶，血培养结果转阴，相关症状体征消失，中性粒细胞恢复后继续治疗14天。美国IDSA2016年更新版念珠菌血流感染的管理指南。指南推荐棘白菌素为初始治疗首选，氟康唑的治疗地位在下降。对于非中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者，指南推荐初始治疗首选棘白菌素；而非危重患者和氟康唑敏感念珠菌感染患者，氟康唑可作为备选药物。对于非中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者的治疗，虽然整体缺乏高级别证据，但初始治疗仍首选棘白菌素，而氟康唑作为治疗的备选方案。重症患者中疑似感染的患者应首选棘白菌素并尽早开始治疗；对于近期无氟康唑暴露且无氟康唑耐药菌株定植的患者，可选用氟康唑为备选药物。

（5）耐药菌血流感染的抗菌药物选择

目前耐药菌所致血流感染呈显著上升趋势，结合患者的抗菌药物暴露史、病程、基础细菌定植及临床情况等，在抗菌药物初始选择上需要警惕耐药菌的问题。2016版重症感染及感染性休克治疗国际指南指出，宿主如为免疫抑制患者（如免疫缺陷、糖尿病、肾病，长期使用免疫抑制剂如激素等，化疗、器官移植、肿瘤患者等）常易合并机会菌感染，如严重细菌感染、真菌感染、病毒感染等，且感染进展迅速，难以控制，所以治疗原则与免疫正常人群不同，常需要广覆盖、重拳出击及联合治疗，并且应充分考虑耐药问题。目前血流感染常见的耐药菌如下：①耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）血流感染，MRSA引起的血流感染、感染性心内膜炎、复杂性皮肤软组织感染、肺炎、骨髓炎及脑膜炎推荐选用糖肽类抗菌药物，若疗效欠佳，可联用利福平。单纯MRSA血流感染疗程至少2周，复杂性MRSA血流感染疗程4～6周；MRSA感染性心内膜炎疗程6周；复杂性MRSA皮肤软组织感染疗程7～14天；MRSA肺炎疗程7～21天；MRSA骨髓炎疗程至少8周；化脓性关节炎疗程3～4周；化脓性脑膜炎疗程2周；②耐碳青酶烯肺炎克雷伯菌血流感染：联合抗菌药物治疗（碳青酶烯、多黏菌素、替加环素、氨基糖苷）、抗菌药物剂量调整（强调首次负荷量、足量）；③鲍曼不动杆菌血流感染，鲍曼不动杆菌血流感染常继发于肺部、静脉导管及腹腔感染。广泛耐药鲍曼不动杆菌（extensive drug resistant A.baumannii，XDRAB）常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案，a.以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下1种：米诺环素（或多西环素）、多黏菌素E、氨基糖苷类抗菌药物、碳青霉烯类抗菌药物；b.以多黏菌素E为基础的联合，联合以下1种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗菌药物；c.以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗菌药物、多黏菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗菌药物。全耐药鲍曼不动杆菌（pan-drug resistant A.baumannii，PDRAB）常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案，国外有报道多黏菌素联合替加环素治疗的方案。

3.去除血流感染入侵的门户或病灶

临床诊断血流感染或LCBI时，均应快速全面筛查和评估血流感染的入侵门户或病灶。结合病史、多系统和多部位的筛查是明确血流感染原发灶的重要原则。导致血流感染的常见疾病有：消化道穿孔、肠坏死、胆囊炎、坏死性胰腺炎；泌尿系常见疾病有泌尿系梗阻；化脓性脑膜炎、肺炎、感染性心内膜炎、皮肤软组织感染等。超声、CT、单光子发射计算机断层显像（SPECT）等检查方法有助于明确血流感染来源。

对存在明确感染灶并应尽早进行外科手术或介入科治疗，包括脓肿引流、坏死组织清除及去除感染异物（包括中心静脉置管等）。需要指出的是，去除感染灶有时比抗菌药物更重要。对经过初始抗菌药物治疗无效的患者，除了需要考虑抗菌药物不敏感和使用不正确外，还需警惕导致血流感染的感染灶是否被有效地清除。

4.疗效的评估和疗程

重症患者血流感染在治疗过程中需要强调疗效的评估，血流感染进展可以非常迅猛，数小时内威胁患者生命。因此，需要快速动态地评估治疗效果，及时反馈和调整治疗。在治疗效果不满意时，需要考虑到以下的可能性：感染灶未被有效清除；出现多重耐药，抗菌药物无效；PK/PD未进行优化。此外，一般血流感染疗程需要在临床好转、血培养阴性后2周。但需要指出的是，不同的感染灶和致病菌疗程不完全一样。另外，感染性心内膜炎或器官脓肿（肺脓肿、脑脓肿等）抗菌药物应用疗程可长达1～2个月。