心力衰竭（心衰）是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。根据左心室射血分数（LVEF），分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF）（表1）。根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。

表1 心力衰竭的分类和诊断标准

注：利钠肽升高为脑钠肽（BNP）>35ng/L和/或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）>125ng/L。

引自：内科手册.第8版.ISBN:978-7-117-31360-5.主编:徐沪济

【病因与发病机制】

心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因。目前认为心衰是慢性、自发进展性疾病，神经内分泌系统激活导致心肌重构是引起心衰发生和发展的关键因素。心肌重构最初可以对心功能产生部分代偿，但随着心肌重构的加剧，心功能逐渐由代偿向失代偿转变，出现明显的症状和体征。纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级是临床常用的心功能评估方法（表2），常用于评价患者的症状随病程或治疗而发生的变化。

表2 纽约心脏协会心功能分级

引自：内科手册.第8版.ISBN:978-7-117-31360-5.主编:徐沪济

【诊断和评估】

心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。慢性心衰诊断流程见图1。首先，根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性；然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰（诊断标准见表1），再进一步确定心衰的病因和诱因；最后，需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。

（一）临床表现

病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确患者存在的心血管疾病及非心血管疾病。体格检查应评估患者的生命体征和判断液体潴留的严重程度，注意有无近期体重增加、颈静脉充盈、外周水肿、端坐呼吸等。

（二）常规检查

1.心电图

所有心衰以及怀疑心衰患者均应行心电图检查，明确心律、心率、QRS波形态、QRS波宽度等。怀疑存在心律失常或无症状性心肌缺血时应行24h动态心电图。

2.X线胸片

对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸片检查，以识别/排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，但X线胸片正常并不能除外心衰。

3.生物标志物

（1）BNP或NT-proBNP测定：BNP检测推荐用于心衰筛查、诊断和鉴别诊断、病情严重程度及预后评估。出院前的利尿钠肽检测有助于评估心衰患者出院后的心血管事件风险。BNP<100ng/L、NT-proBNP<300ng/L 时通常可排除急性心衰。BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L时通常可排除慢性心衰。

图1 慢性心力衰竭的诊断流程

注：NT-proBNP：N 末 端 脑 钠 肽 前 体；BNP：脑 钠 肽；HFrEF：射 血 分 数 降 低的心力衰竭；HFmrEF：射血分数中间值的心力衰竭；HFpEF：射血分数保留的心衰。

引自：内科手册.第8版.ISBN:978-7-117-31360-5.主编:徐沪济

（2）心脏肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）：推荐心衰患者入院时行cTn检测，用于急性心衰患者的病因诊断（如急性心肌梗死）和预后评估。

（3）反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物：如可溶性ST2、半乳糖凝集素3及生长分化因子15也有助于心衰患者的危险分层和预后评估。

4.经胸超声心动图

评估心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。LVEF可反映左心室收缩功能，推荐改良双平面Simpson法。

5.实验室检查

血常规、血钠、血钾、血糖、尿素氮、肌酐或估算的肾小球滤过率、肝酶和胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、血脂、糖化血红蛋白、促甲状腺激素、BNP为心衰患者的初始常规检查。特定患者可进行血色病、HIV筛查，及风湿性疾病、淀粉样变性的诊断性检查。

（三）特殊检查

心脏磁共振是测量左右心室容量、质量和射血分数的“金标准”，是评估心肌纤维化的首选影像检查，有助于各型心肌病的病因诊断。核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像可用于判断心肌存活情况。6min步行试验：用于评估患者的运动耐力，6min步行距离<150m为重度心衰，150～450m为中度心衰，>450m为轻度心衰。其他检查还包括心肌活检、基因检测、生活质量评估等。

【治疗】

（一）慢性HFrEF

治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。

1.一般性治疗

包括去除心衰诱发因素，调整生活方式。限钠（<3g/d）有助于控制NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2g/d。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持。失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。

心衰入院患者需：①测体重1次/d；②记24h尿量；③重症患者行心电、血氧饱和度监护；④低盐饮食。

2.药物治疗

用药原则：若无禁忌，入院即刻使用利尿剂、钾剂、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB），到达医院后评估β受体阻滞剂的使用时机和起始用量，重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂。上述药物不能使用，需在病程里记录原因。用药后注意观察血压、心率、肺部啰音、水肿、尿量等情况，监测电解质、肾功能。

（1）消除水钠潴留

利尿剂（心衰治疗的基础）：消除水钠潴留主要靠应用袢利尿剂（建议静脉应用）。

用法用量：呋塞米20～40mg，1次/d（每天最大剂量120～160mg，常用剂量20～80mg）；托拉塞米10mg，1次 /d（每天最大剂量 100mg，常用剂量 10～40mg）。

新型利尿剂：托伐普坦7.5～30mg 口服 1次/d。

托伐普坦是血管加压素V2受体阻滞剂，具有仅排水不利钠的作用，对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。应用此药注意不能限制饮水，以防脱水过度。

其他措施：超滤/血液透析。

（2）肾素-血管紧张素系统抑制剂

推荐在HFrEF患者中应用ACEI或ARB或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor，ARNI）抑制肾素-血管紧张素系统、联合应用β受体阻滞剂及在特定患者中应用醛固酮受体阻滞剂的治疗策略，以降低心衰的发病率和死亡率。

1）ACEI

所有LVEF下降心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受（表3）。

禁忌证：使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；妊娠妇女；双侧肾动脉狭窄。

以 下 情 况 须 慎 用：① 血 肌 酐 >221μmol/L（2.5mg/dl）或 eGFR<30ml/（min·1.73m²）；②血钾 >5.0mmol/L；③症状性低血压（收缩压<90mmHg）；④左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病）。

注意事项：监测血压、血钾、肾功能，肌酐增高>30%，应减量，肌酐增高>50%，应停药。

表3 慢性HFrEF常用肾素-血管紧张素系统抑制剂及其剂量

续表

注：HFrEF为射血分数降低的心力衰竭，ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂，ARB为血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，ARNI为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂

引自：内科手册.第8版.ISBN:978-7-117-31360-5.主编:徐沪济

2）ARB

推荐不能耐受ACEI的HFrEF患者应用ARB；对因其他适应证已服用ARB的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB。

禁忌证：除血管神经性水肿外，其余同ACEI。

3）ARNI

ARNI有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用，后者可升高BNP、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平。ARNI的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠。PARADIGM-HF试验显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠使主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低20%，包括心脏性猝死减少20%。

适应证：对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率。

禁忌证：有血管神经性水肿病史；双侧肾动脉严重狭窄；妊娠妇女、哺乳期妇女；重度肝损害（Child-Pugh分级C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；已知对ARB或ARNI过敏。

以下情况者须慎用：①血肌酐 >221μmol/L（2.5mg/dl）或 eGFR<30ml/（min·1.73m²）；②血钾 >5.4mmol/L；③症状性低血压（收缩压<95mmHg）。

注意：患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36h，因为脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险。小剂量开始，每2～4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。中度肝损伤（Child-Pugh分级B级）、≥75岁患者起始剂量要小。起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。

（3）β受体阻滞剂

1）适应证

病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。

2）禁忌证

心源性休克；病态窦房结综合征；二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）；心率<50次/min；收缩压<90mmHg（慎用）；支气管哮喘急性发作期。

3）用法用量

尽早使用，NYHA心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定后使用。因β受体阻滞剂的负性肌力作用可能诱发和加重心衰，治疗心衰的生物学效应需持续用药2～3个月才逐渐产生，故起始剂量须小，每隔2～4周可剂量加倍，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。静息心率降至60次/min左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量（表 4）。

表4 慢性心衰常用的β受体阻滞剂及剂量

引自：内科手册.第8版.ISBN:978-7-117-31360-5.主编:徐沪济

（4）醛固酮受体阻滞剂

1）适应证

主要用于拮抗醛固酮，改善心肌纤维化和重构。推荐用于LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者；急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者。

2）禁忌证

血钾>5.0mmol/L；肌酐>221μmol/L或eGFR<30ml/（min·1.73m²）；妊娠妇女。

3）应用方法

螺内酯，初始剂量10～20mg，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量20～40mg，1次/d。依普利酮，初始剂量25mg，1次/d，目标剂量50mg，1次 /d。

4）不良反应

主要是肾功能恶化和高钾血症。螺内酯可引起男性乳房疼痛或乳腺增生症（10%），为可逆性。

（5）伊伐布雷定

伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流（I_f），减慢心率。SHIFT研究显示，伊伐布雷定使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低18%。

1）适应证

NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：①已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体阻滞剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）；②心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。

2）禁忌证

①病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率<60次/min；②血压<90/50mmHg；③急性失代偿性心衰；④重度肝功能不全；⑤心房颤动/心房扑动；⑥依赖心房起搏。

3）应用方法

起始剂量2.5mg，2次/d，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5mg，使患者的静息心率控制在60次/min左右，最大剂量7.5mg，2次 /d。

（6）洋地黄类药物

心衰患者长期使用地高辛对死亡率的影响是中性的，但降低住院风险。可应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，仍持续有症状的患者。应用方法：地高辛0.125～0.25mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5～0.9μg/L。

3.心脏植入型电子器械治疗

心衰患者的心脏植入型电子器械治疗主要包括：①心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT），用于纠正心衰患者的心脏失同步以改善心衰；②植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD），用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防。

CRT的适应证：心衰患者在药物优化治疗至少3个月后仍存在以下情况应该进行CRT治疗，以改善症状及降低病死率，最适应的患者人群为：窦性心律，QRS 时限≥150ms，左束支传导阻滞（LBBB），LVEF≤35%的症状性心衰患者。

ICD的适应证：①二级预防，慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动（室颤）或伴血流动力学不稳定的室性心动过速（室速）（Ⅰ，A）。②一级预防：a.缺血性心脏病患者，优化药物治疗至少3个月，心肌梗死后至少40d及血运重建至少90d，预期生存期>1年：LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，推荐ICD植入，减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ，A）；LVEF≤30%，NYHA心功能Ⅰ级，推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ，A）。b.非缺血性心衰患者，优化药物治疗至少3个月，预期生存期>1年：LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡率（Ⅰ，A）；LVEF≤35%，NYHA 心功能Ⅰ级，可考虑植入 ICD（Ⅱb，B）。

慢性HFrEF患者的治疗流程参照图2。

心衰患者出院前，再次检查袢利尿剂、钾剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体阻滞剂是否已用到合适剂量，并长期随访调整剂量，建议出院后限制水钠摄入、监测体重、血压、心率、尿量。

（二）慢性HFpEF和HFmrEF

HFpEF患者的治疗主要针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段。临床研究未能证实ACEI/ARB、β受体阻滞剂能改善HFpEF患者的预后。有液体潴留的HFpEF患者应使用利尿剂。高血压是最重要和最常见的HFpEF的病因，有效控制血压可降低因心衰住院、心血管事件及死亡率，应将血压控制在130/80mmHg以下，降压药物推荐优选ACEI/ARB、β受体阻滞剂。若合并冠心病或房颤，按相关指南进行治疗。积极治疗糖尿病和控制血糖，肥胖者要减轻体重。

HFmrEF占心衰患者的10%～20%，目前关于其临床特点、病理生理、治疗与预后的临床证据有限。ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体阻滞剂可能改善HFmrEF的患者的预后。有液体潴留的HFmrEF患者应使用利尿剂。

（三）急性心衰

急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。其中15%～20%为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重。急性心衰预后很差，住院病死率为3%，6个月的再住院率约50%，5年病死率高达60%。

1.病因和诱因

新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤（如急性冠状动脉综合征、重症心肌炎等）和急性血流动力学障碍（如急性瓣膜关闭不全、高血压危象、心脏压塞）。慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，如血压显著升高、急性冠状动脉综合征、心律失常、感染、治疗依从性差、急性肺栓塞、贫血、慢性阻塞性肺疾病急性加重、围术期、肾功能恶化、甲状腺功能异常、药物（如非甾体抗炎药、皮质激素、负性肌力药物）等。

2.诊断和评估

图2 慢性HFrEF的治疗流程

HFrEF：射血分数降低的心力衰竭；NYHA：纽约心脏协会；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；eGFR：估算的肾小球滤过率；LVEF：左心室射血分数；LBBB：左束支传导阻滞；CRT：心脏再同步治疗；CRT-D：心脏再同步治疗除颤器；ARNI：血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂；ICD：植入型心律转复除颤器。

引自：内科手册.第8版.ISBN:978-7-117-31360-5.主编:徐沪济

急性心衰的临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。呼吸困难是最主要的表现，根据病情的严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等。查体可发现心脏增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、肺部干湿啰音、体循环淤血体征（颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、下肢和骶部水肿、肝大、腹水）。急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min，咳嗽并咳出粉红色泡沫样痰，心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。

疑似急性心衰患者的临床评估见图3。

图3 疑似急性心衰的初始评估

引自：内科手册.第8版.ISBN:978-7-117-31360-5.主编:徐沪济

3.治疗

急性心衰治疗目标：稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功能；纠正急性心衰的病因和诱因，预防血栓栓塞；改善急性心衰症状；避免急性心衰复发；改善生活质量，改善远期预后。

（1）一般处理

1）调整体位：静息时呼吸困难明显者，应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量。

2）吸氧：无低氧血症的患者不应常规吸氧。当SpO2<90%或动脉血氧分压（PaO2）<60mmHg时应给予氧疗。方式：①鼻导管吸氧，低氧流量（1～2L/min）开始，若无CO2潴留，可采用高流量给氧（6～8L/min）；②面罩吸氧，适用于伴呼吸性碱中毒的患者。

（2）根据是否存在淤血（分为“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（分为“暖”和“冷”）的临床表现，可将急性心衰患者分为4型

“干暖”“干冷”“湿暖”和“湿冷”，根据图4进行相应的治疗。

图4 急性左心衰竭治疗流程

引自：内科手册.第8版.ISBN:978-7-117-31360-5.主编:徐沪济

（3）药物治疗

1）利尿剂

呋塞米20～40mg 静推，继以静脉滴注5～40mg/h，总剂量起初6h不超过80mg，起初24不超过160mg；或托拉塞米针10～20mg 静推。需严密观察尿量。

2）血管扩张药

收缩压>110mmHg可安全使用，硝酸异山梨酯（初始剂量1mg/h，至剂量5～10mg/h，尤其适用于冠心病合并心衰）、硝普钠[0.2～0.3μg/（kg·min）开始，可酌情逐渐增加剂量至 5μg/（kg·min），静脉滴注，通常疗程不要超过72h，尤其适用于高血压急症合并心衰]、奈西立肽［重组人BNP，新活素：先给予负荷剂量1.5～2μg/kg静脉缓慢推注，继以0.01μg/（kg·min）静脉滴注］。

3）镇静

阿片类药物如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，急性肺水肿患者可谨慎使用。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用。

4）正性肌力药物

多巴酚丁胺和多巴胺通过兴奋心脏β1受体产生正性肌力作用，正在应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。磷酸二酯酶抑制剂通过抑制环磷酸腺苷（cAMP）降解，升高细胞内cAMP 浓度，增强心肌收缩力，同时有直接扩张血管的作用，主要药物为米力农。左西孟旦是钙增敏剂，与心肌肌钙蛋白C结合产生正性肌力作用，不影响心室舒张，还具有扩张血管的作用。

5）洋地黄类药物

主要适应证是房颤伴快速心室率（>110次/min）的急性心衰患者。使用剂量为毛花苷丙0.2～0.4mg缓慢静脉注射，2～4h后可再用0.2mg。急性心肌梗死后24h内应尽量避免使用。

6）抗凝药物

建议用于深静脉血栓和肺栓塞发生风险较高且无抗凝治疗禁忌证的患者。

7）改善预后药物

慢性HFrEF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血流动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的优化药物治疗方案，包括β受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体阻滞剂，可根据病情适当调整用量。但血流动力学不稳定（收缩压<85mmHg，心率<50次>5.5mmol/L或严重肾功能不全时应停用。β受体阻滞剂在急性心衰患者中可继续使用，但并发心源性休克时应停用。对于新发心衰患者，在血流动力学稳定后，应给予改善心衰预后的药物。

（4）非药物治疗

主动脉内球囊反搏（IABP）、肾脏替代治疗、左心室辅助装置。

（5）急性心衰稳定后的后续处理

患者病情稳定后仍需要监测，每天评估心衰相关症状、容量负荷、治疗的不良反应。根据心衰的病因、诱因、合并症，调整治疗方案。应注意避免再次诱发急性心衰，对各种可能的诱因要及早控制。对于伴基础心脏病变的急性心衰患者，应针对原发疾病进行积极有效的预防、治疗和康复。对于慢性心衰失代偿的患者，应恢复或启动慢性心衰的治疗方案，评估有无器械治疗的适应证，制订随访计划。