38岁，女性，慢性病程。以面部红斑、白细胞减少为首发表现，随后出现脾大、全血细胞减少。化验检查提示肝功正常，ANA及抗dsDNA阳性、低补体血症。肝活检提示肝小叶结构存在，肝细胞无明显变性坏死。汇管区门静脉扩张、管壁增厚、少量淋巴细胞浸润，少量纤维组织增生，伴结节再生性增生，肝小叶间无明显纤维化。如何诊治？

患者，女，38岁，因“面部红斑10年，脾大8年，呕血、黑便2个月”入院。

患者10年前面部出现片状红斑，日晒后加重，右手第2、3近端指间关节及左手第2近端指间关节伸侧有红色小丘疹，伴脱发，无关节肿痛，查血常规 WBC 2.3 × 10⁹/L，ANA 1∶320，考虑“系统性红斑狼疮”，给予泼尼松20mg/d，用药后红斑逐渐消退，脱发减轻，但血白细胞未升至正常，泼尼松逐渐减量至7.5mg/d维持。

患者9年前因白细胞低加用泼尼松30mg/d，羟氯喹0.2g 2次/d，血白细胞仍未升至正常，泼尼松逐渐减量至7.5mg/d长期维持。

患者8年前查体时发现脾大，肋下及边，ANA、抗dsDNA升高，补体降低，无不适症状，联合环孢素150mg/d治疗约7个月，因停经而停药，仍激素维持。此后体检发现脾脏逐渐增大。

患者5年前发现血小板减少，约90 × 10⁹/L；4年前发现红细胞、血红蛋白降低，行骨髓穿刺检查提示增生性贫血，但患者一直未系统诊治。

患者3年前因巨脾，CT及胃镜发现食管静脉曲张，肝穿刺活检提示汇管区门静脉扩张、管壁增厚，少量淋巴细胞浸润，少量纤维组织增生，伴结节再生性增生，肝小叶间无明显纤维化，诊断为“特发性门静脉高压症”，行脾切除术。

患者2个月前妊娠27周时出现呕血、黑便，量约1500ml，急诊行“内镜下食管静脉曲张硬化术”。持续用泼尼松龙10mg/d，羟氯喹0.2g 2次/d治疗，仍有食管静脉曲张。1周前于剖宫产后为调整治疗方案转入我科。

患者自患病以来，无发热、口腔溃疡、关节肿痛、口眼干燥、双手遇冷变白变紫、皮肤及尿色发黄、腹痛腹胀、食欲缺乏、乏力等表现。精神、食欲可，睡眠不佳，平时二便正常，体重无明显变化。既往体健，无家族史。

【入院查体】

T 36.8℃，HR 83次/min，R 22次/min，BP 130/80mmHg。皮肤黏膜轻度苍白，无黄染、发绀，无出血点、瘀斑，无皮疹、皮下结节或肿块，无肝掌、蜘蛛痣，无水肿。毛发分布正常。全身浅表淋巴结无肿大。颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性。心肺查体未见异常。腹部平坦，无肠型、无蠕动波，腹壁静脉无曲张，左上腹可见一L形长约25cm手术瘢痕，下腹正中可见一5cm横行手术瘢痕。腹软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。腹部无包块，肝脏肋下未触及，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/min，无气过水声。

【实验室检查】

血常规：WBC 3.29 × 10⁹/L，中性粒细胞82.7%，Hb 93g/L，血小板142 × 10⁹/L。贫血相关组合检查未见异常。尿便常规、肝肾功能、血清白蛋白、电解质、血凝分析和感染筛查未见异常。

免疫相关检查：免疫球蛋白IgA 4.65g/L，IgG 13.6g/L，IgM 0.610g/L。C3 0.336g/L，C4 0.058g/L。ANA 1∶640斑点型。抗dsDNA阳性，85.9（0～20）IU/ml。AMA-M2阴性。抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗β2糖蛋白Ⅰ测定阴性。抗人球蛋白综合试验（+/−）。

【影像学检查】

胸部正位片：双肺纹理增重、紊乱。

心电图：T波轻度改变。

腹部CT：食管静脉曲张套扎术后改变，下段食管及胃底曲张静脉较1年前无改变。肝多发血管瘤，部分较前略增大。脾脏切除术后。

胃镜：食管通畅，齿线距门齿40cm。距门齿22～35cm之间可见4条静脉曲张及内镜治疗术后改变。

头颅磁共振：双侧豆状核信号异常，考虑与门静脉高压有关。双侧上颌窦炎。

【诊断】

系统性红斑狼疮

肝结节状再生性增生

门静脉高压症

【诊治经过】

患者入院后加用吗替麦考酚酯1000mg 2次/d，并行内镜下食管静脉曲张硬化术，随访至今，未再出现呕血、便血。

【病例评析】

患者为育龄期女性，慢性病程，面部红斑、血细胞减少、ANA及抗dsDNA阳性，系统性红斑狼疮诊断明确。患者病程中随访发现持续低补体血症、抗dsDNA阳性，提示SLE长期处于活动状态。

此外，该患者出现巨脾、脾功能亢进、食管-胃底静脉曲张等门静脉高压表现，无肝功能异常，既往无肝病史，肝穿刺活检提示肝细胞无明显变性坏死，少量纤维组织增生，伴结节再生性增生，肝小叶间无明显纤维化，不支持慢性肝炎及血吸虫性、酒精性、胆汁性等肝内型门静脉高压症，亦无门静脉血栓形成导致的肝前型门静脉高压症，故诊断为肝结节状再生性增生。

肝结节状再生性增生是一种罕见SLE并发症，是非肝硬化性门静脉高压症的一种，特征是脾大、脾功能亢进较早出现，而肝硬化常出现的腹水很少出现或临床表现较轻；反复消化道出血而肝功能检查正常或仅表现为轻度胆红素或胆管酶升高，反映肝脏合成功能的血清白蛋白水平和凝血功能也往往正常，线粒体抗体阴性。病理表现为肝脏再生性结节，而纤维化不明显，后果是非肝硬化性门静脉高压症。目前认为其发病机制与肝实质内微循环障碍有关，是肝脏对血流分布异常的一种非特异性适应性改变。其病理基础是肝动脉或门静脉的末级分支弥漫性狭窄或闭塞，造成局部缺血，导致血供减少部位的肝细胞萎缩，而血供正常部位的肝细胞代偿性增生，形成再生性结节。

SLE合并肝损害并不少见，据文献报道SLE患者出现肝功能异常（或黄疸）或肝脏形态异常的比例在6.1%～58.3%，多数病情较轻，甚至没有明显的临床症状，出现显著肝结节状再生性增生和门静脉高压表现者罕见。根据日本活检数据库的资料，在1468例SLE患者中，合并肝结节状再生性增生者仅为0.3%，两者之间的相关性值得探讨。本例患者长期低补体血症和抗dsDNA阳性，提示SLE活动，其肝脏病变很可能是SLE的多系统损害表现之一。

有文献报道，合并抗磷脂综合征是结缔组织病患者出现肝结节状再生性增生、门静脉高压的高危因素；但也有部分患者与抗磷脂抗体无关，如本例患者，无抗磷脂综合征相关临床表现，亦无抗磷脂抗体出现，对于这部分患者发生肝结节状再生性增生和门静脉高压症的确切原因尚不明确，可能是血管炎的表现之一。

对于SLE相关的肝结节状再生性增生及门静脉高压并无明确的治疗指南或专家推荐意见，激素的疗效褒贬不一，一般来说治疗上还应采取综合措施。避免肝毒性药物，除切脾、静脉曲张硬化、套扎等手术治疗及β受体阻滞剂等对症治疗外，应积极控制SLE，通过免疫抑制剂等治疗维持病情缓解，以改善患者长期预后。该病很少进展为肝硬化，如能控制静脉曲张出血，预后相对良好。

本例启示

系统性红斑狼疮可合并肝损害，类型多样，包括肝结节状再生性增生。

对系统性红斑狼疮的病情评估中，应包含对肝损害的监测。

积极控制系统性红斑狼疮病情，可能对控制肝结节状再生性增生及门静脉高压有效。