中年男性，慢性病程。以口眼干、双侧颌下肿物和多饮多尿为主要表现。检查提示血清IgG4升高，颌下腺病理提示IgG4比例升高，输尿管占位、垂体增大，如何诊治？

【病历摘要】

患者，男，55岁，主因“眼干3年，双侧颌下肿物1年，口干4个月”入院。

患者3年前出现眼干、眼部磨砂感，伴牙齿片状脱落，右侧肩关节疼痛，活动受限，未诊治。1年前出现双侧颌下肿物，约核桃大小，质中，无压痛，肿物逐渐增大，并逐渐出现双侧腮腺增大。遂于半年前于外院行右颌下肿物切除术，术后病理提示颌下腺淋巴细胞浸润，伴淋巴滤泡形成。4个月前出现口干，频繁饮水，饮水量>6000ml/d，同时尿量增多，尿量>5000ml/d。3个月前就诊于外院查免疫球蛋白IgG、IgE显著增高，C3、C4减低，为进一步诊治收入我科。患者近期饮食睡眠可，大便正常，小便8～10次/d、每次500～700ml，体重减轻约15kg。

【入院查体】

T 36.5℃，P 105次/min，R 20次 /min，BP 135/80mmHg。右颌下可见一长约3cm手术瘢痕，左颌下可触及核桃大小肿块，活动度差，质中，无压痛，双侧腮腺增大约鸡蛋大小，质偏硬，无压痛，心肺腹（−），右肩关节屈伸活动受限。双下肢无可凹性水肿。

【实验室检查】

白细胞13.97×109/L，嗜酸性粒细胞百分比9.3%，红细胞、血小板计数正常。尿比重≤1.005，pH值6.18，尿潜血（+），24小时尿蛋白0.01g/d，尿渗透压144mOsm/kg。血总蛋白86.2g/L，白蛋白36.6g/L。Coombs试验（+），生长激素、肿瘤常规未见明显异常。IgG31.2g/L，血清IgG4 4370.0mg/dl。蛋白电泳：γ球蛋白42.7%（升高），ANA、抗ENA抗体、补体、血尿M蛋白均正常。血糖谱正常。血生长激素正常，血清皮质醇（酶免法）6.84μg/dl，促肾上腺皮质激素（0am）4.66pmol/L、促肾上腺皮质激素（4pm）4.75pmol/L、促肾上腺皮质激素（8am）5.73pmol/L。

【影像学检查】

胸腹部彩超：双侧胸膜增厚。不均匀脂肪肝，胆囊可疑结石，左肾轻度积水，左侧输尿管上段扩张。泌尿系彩超：左肾轻度积水，左侧输尿管中上段扩张前列腺增大并钙化。

腹部CT：不均匀脂肪肝；胆囊结石；副脾；左侧输尿管上段软组织密度影，占位可能性大。胸部CT：双肺肺气肿，双上肺、右下肺陈旧病变可能，双下肺少许索条影，考虑局部肺组织膨胀不全，双侧胸腔积液。

垂体及鞍区MRI：垂体后部偏左侧局部较饱满，大小约8.4mm×5.6mm，平扫时信号均匀，增强扫描明显强化，垂体瘤不除外。垂体后叶正常短T1信号未见显示。

【病理学检查】

颌下腺病理：腺泡轻度萎缩，间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润，伴淋巴滤泡形成。免疫组化染色结果：CD38（+），CD20（+），IgG（+），IgG4（>10个/HPF），IgG4/IgG>50%，CD3（少部分+）。

【诊断】

IgG4相关疾病

Mikulicz病

胸腔积液

输尿管占位

中枢性尿崩

【诊治经过】

患者为中年男性，病程3年，以双侧腮腺、颌下腺受累，多饮多尿为突出表现，病理提示IgG4（> 10个/HPF），IgG4/IgG>50%，考虑IgG4相关疾病诊断明确，同时累及腺体、垂体、胸膜、输尿管。醋酸去氨加压素片0.1mg b.i.d.口服，甲泼尼龙40mg q.d.静脉滴注，环磷酰胺0.4g q.2w.静脉滴注。入院3周多饮多尿症状明显控制，尿量减至3000ml左右，颌下肿物明显缩小；输尿管镜检未见异常，尿渗透压447mOsm/kg，彩超复查双侧胸腔未见明显积液。

8周后随访，尿量约4000ml/24h，未触及颌下腺肿大，IgG4 457.0mg/dl，垂体及鞍区MRI较前比较，原垂体后部偏左侧病变未见明显显示。腹部彩超未见输尿管扩张。

【病例评析】

患者为中年男性，病程3年，以腺体肿大为突出表现，并多器官受累，包括垂体（表现为中枢性尿崩症）、呼吸系统（表现为胸腔积液）和泌尿系统（输尿管占位）。对于风湿免疫科医师而言，多系统受累应考虑到自身免疫性疾病：①干燥综合征：该例眼科客观检查符合干眼症，并有口干症状、腮腺及颌下腺肿大，但多次检查ANA谱均阴性，唇腺活检病理也未见灶状淋巴细胞浸润，尚不能诊断干燥综合征；②系统性血管炎：累及肺、中枢神经系统尤其是垂体以肉芽肿性多血管炎最多见，但患者无鼻窦炎、肾受累证据，且肺部病变并无结节、空洞的特点，亦不支持肉芽肿性多血管炎；③结节病：可出现腮腺肿大，并有全身多系统受累，如胸腔积液、淋巴结肿大，但本例患者血管紧张素转换酶阴性，病理检查也未找到非干酪样坏死性肉芽肿改变，所以可排除本病。

本例患者血清IgG显著高于正常参考值上限，进一步检查发现其中IgG4成分明显升高，结合患者腺体肿大，肺、垂体、输尿管损害，因此考虑IgG4相关疾病。IgG4相关疾病是一组临床病理综合征，是一种由免疫介导的慢性自身炎症性疾病。主要特征：①受累组织或脏器弥漫性或局限性肿大，类似肿瘤；②患者血清IgG4水平显著增高；③受累组织和器官大量淋巴细胞和IgG4阳性浆细胞浸润，同时伴有纤维化和硬化。该病受累器官非常广泛，包括泪腺、唾液腺、胰腺、腹膜后组织、胆管、中枢神经系统、垂体、甲状腺、肺、肝和肾等，导致相应的疾病。

但IgG4相关疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）垂体受累者少见报道，IgG4相关疾病合并垂体炎无特异性临床表现，且在疾病早期临床表现轻微。Imber总结多尿/烦渴者11例（52%），垂体功能减退者12例（57%），尿崩症者11例（52%）。此外，还有乏力倦怠、纳差等，急性发作时可导致垂体功能衰竭。易合并有其他自身免疫性疾病，如自身免疫性胰腺炎和米库利兹病等。IgG4-RD合并垂体炎患者垂体激素水平不同程度降低，垂体前叶功能测试显示促肾上腺皮质激素（ACTH）和皮质醇对促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）反应减退。也有患者可表现为垂体功能正常。IgG4相关疾病的CT和MRI表现通常是非特异性。CT可显示受累器官增大或减小；主要表现为垂体弥漫性肿大，前叶和后叶均可受累，甚至累及垂体柄增厚变大，由于增加的细胞结构和纤维化的量，在T2加权MRI成像具有相对低的信号强度。7例被诊断为IgG4相关性垂体病变患者，6例为脑垂体和/或垂体柄肿胀，1例为蝶鞍病变。

总之，临床上如发现患者IgG升高，但原发病诊断不清时，应考虑IgG4相关疾病的可能。需进一步测定IgG4水平，并积极寻找组织病理中IgG4阳性浆细胞浸润的证据。