一、术后一般监护

喉、气管术后容易发生气道阻塞，并可能出现一些并发症危及生命。因此术后患者常需要在ICU进行严密观察和护理。

1.生命体征监测

严密监测心率、呼吸、血压、体温和经皮氧饱和度变化，随时观察患儿意识、瞳孔变化。

2.保持气道通畅

喉、气管术后可因咽喉部肌肉松弛引起舌后坠、咽部肿胀、渗血、血肿压迫等导致上气道阻塞。可在患儿肩部垫一块枕巾，使颈部处于轻度过伸体位，以保持气道通畅。同时使头偏向一侧，以利呕吐物流出口外，防止误吸。口咽分泌物增多是导致气道阻塞的另一重要原因。术后应及时将口咽分泌物吸出，既有利于保持气道通畅，又可保持口腔清洁，预防、控制手术后切口感染。如果通过改变体位、清除分泌物不能保持气道通畅，应予气管插管。使用糖皮质激素类药物，可防止和减轻咽喉部水肿。雾化吸入可稀释痰液，利于痰液排出。

如患儿术后带有气管导管，须稳妥固定，待患儿循环稳定、呼吸平稳、吞咽和咳嗽等气道保护性反射功能完全恢复后拔管。拔管前可静注地塞米松，以防手术创面和喉头水肿。拔除气管导管前应做好再次气管插管或气管切开的准备，以防患于未然。

3.观察呼吸情况

应注意呼吸快慢、节律和深浅等变化。呼吸浅快、呼吸困难、鼻翼扇动、发绀和经皮氧饱和度降低是呼吸衰竭的重要临床表现，需分析原因，迅速处理。如气管插管患儿突然出现呼吸困难，应考虑导管脱出、堵管或气胸可能。缺氧、CO2潴留可使患儿烦躁不安，甚至出现意识障碍。对于有呼吸困难的患者，应根据严重程度选择不同方法的吸氧和呼吸支持。血气分析能较好地评价肺部通气及换气功能，有呼吸困难、缺氧者应行胸部X线检查了解肺部情况。

4.镇静镇痛

儿童喉、气管术后应尽量避免过度兴奋和刺激，疼痛、哭闹可加剧伤口出血，易致呼吸道阻塞或误吸，还会增加气管插管患者脱管的风险，故应在严密观察的同时，行适度镇静、镇痛治疗，以减轻患儿术后不适感，减少术后并发症。

5.维持体液平衡

因术后局部疼痛及容易呛咳等原因，患儿多暂时不能进食，因此应静脉补充液量。待麻醉药效过后可予鼻饲以增加热卡摄入。

6.预防感染

咽喉部非无菌区域，手术创面容易感染，因此吸痰时须严格无菌操作，吸痰前后应洗手、戴消毒手套、使用一次性吸痰管。还应根据临床情况选用抗生素。

7.积极救治并发症

喉、气管手术，可发生多种并发症，如出血、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等。有些并发症可导致死亡，应及时发现和处理。

二、气管插管术

气管插管是保持气道通畅和保证通气效果的有效手段。

1.指征

气管插管的指征为：①心搏骤停或呼吸骤停；②严重上气道阻塞；③呼吸功增加导致呼吸肌疲劳；④失去气道保护性反射；⑤排痰无力，自主清理气管和排出分泌物能力不够；⑥需要长时间机械通气。

2.气管导管选择

从新生儿至年长儿声门大小有较大差别，须根据年龄选择适宜的气管导管，推荐的导管内径及插入深度如表1。可以根据患儿小指粗细估计气管导管内径大小。2岁以上患儿气管导管内径亦可用以下公式计算：导管内径（mm）=［年龄（岁）/4］+4。选择导管尺寸不只看年龄，应根据个体差异有所增减，插管时应准备三根连号的导管。

表1 不同年龄气管插管号选择及插入长度

三、插管方法

插管方法有经口和经鼻两种途径。经口气管插管操作简便，是急诊抢救中最为常用的气道管理方式。操作时宜两人配合，助手固定患儿，使其仰卧，双手持头部使之略后仰，双前臂压住患儿肩关节。术者位于患儿头侧，左手持喉镜，将叶片从患儿右口角进入，用叶片将舌推向左侧，同时将叶片前推，暴露声门。右手持气管导管于吸气相将导管直接插入声门。用管芯可使气管导管坚硬一些，易于弯成曲棍状，但应注意其尖端要离气管导管顶端0.5～1cm，以防损伤气管。儿童声门下环状软骨处是气管最狭窄的部位，若气管导管通过有困难，不可强力插入，以免损伤环状软骨。此时可换用小1号气管导管。

四、评估

一旦气管插管完成，使用加压给氧气囊给予正压呼吸，注意观察胸部运动并听诊双侧呼吸音。若气管导管位置正确，胸部随着正压通气均匀抬起并很容易在肺野和腋下区听到呼吸音，此时上腹部应听不到呼吸音。呼出气CO2检测仪有助于确定导管位置。由于婴幼儿气管短，较成人更易插入右侧支气管，应注意避免。判断导管位置后用胶布固定，并记录插管深度。摄胸片确定导管位置，以导管末端在气管隆嵴上1～3cm最合适。

五、拔管指征及拔管前处理

1.拔管指征

拔管的指征为：①需要气管插管的原发病好转；②咳嗽、吞咽反射活跃；③自主呼吸良好，呼吸规则有力；④循环功能稳定。

2.拔管前处理

拔管前应给予纯氧通气，充分抽吸口腔和气管内分泌物。拔管后继续给氧一段时间，观察患者呼吸循环情况。拔管后如病情不稳定可考虑重新插管。

六、气管切开术的围术期管理

气管切开术是一种比较传统的外科方法，适用于抢救、手术、预防情况下进行。气管切开使得空气可以直接进入气管及肺，而无需通过鼻腔及咽喉部。气管切开术是否达到预期效果与术后的护理工作密切相关。

1.室内保温及保湿

术后应尽量将患儿置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温以20～24℃，湿度在60%～70%为宜，室内定时通风，严格限制陪床探视人员。

2.急救设备

床旁应准备吸引器，复苏囊，气管切开包，另一套同号气管套管、喉镜，气管插管等急救设备，以防意外脱管，气管套管堵塞出现呼吸困难时可及时应用。

3.保持气道通畅

勿将被褥、衣物等盖住气管套管。吸痰是保持气道通畅的关键，吸痰前应选择合适的吸痰管及调节吸引负压，每次吸痰不超过15秒，以免发生低氧血症。小婴儿可由于头位过度后仰，气管受牵拉呈弓状，内腔变扁平，可使套管远端开口被气管前壁堵塞，从而发生呼吸困难。此时应立刻将儿童头位摆正，使气管套管恢复原位。

4.气道温化湿化

气管切开后，气体未经鼻咽部加温湿化就直接进入肺部，因此应注意吸入气体的加温湿化，使气体温度达32～34℃，相对湿度达95%～100%。雾化吸入有利于雾滴在终末细支气管沉降，利于痰液排出。人工鼻是模拟人体解剖湿化系统机制所制造的替代性装置。将呼出气中的热量和水气收集和利用以温热和湿化吸入气体，改善肺功能，降低肺部感染发生率，且有利于吸痰，也减轻了护理人员操作的繁琐程序。

5.防止感染

术后伤口易被痰液污染而感染。应保持切口局部清洁、伤口敷料干燥，并根据分泌物的量、敷料清洁程度决定换药频率。每天使用生理盐水清洗套管口周围，促进伤口愈合。口鼻腔吸痰管和气管内吸痰管严格区分，吸痰时注意无菌操作。特别注意术后吸引装置的消毒和管理。如已发生感染，可酌情给予抗生素。

6.防止外管脱出

经常检查套管是否在气管内，若套管脱出，又未及时发现，可引起窒息。患儿烦躁、气管套管太短、固定带过松、气管切口过宽和颈部肿胀等，均可导致套管脱出。对于清醒但有烦躁表现的患儿应合理约束其活动，并使用有效镇静剂，以预防意外脱管。

7.防止气管坏死

气管切开后如气管套管位置不正确，可引起气管内壁长时间受压，导致气管缺血坏死，甚至引起气管食管瘘。另外气管套管的套囊压力过高也是导致气管坏死的重要原因。应经常检查套管位置和套囊压力。

8.更换气管套管

伤口感染、气管套管干痂堵塞和脱管时需要更换套管。术后3天内不宜更换外管，因术后3天内气管前软组织尚未形成窦道，如更换外管时发生插管困难易导致意外。如气管切开时间3天以上，气管造口与皮肤已形成瘢痕、窦道，可更换套管。如术后3天内发生脱管或因其他原因必须重新插入或更换套管时，危险性极大。换管前应做充分准备，包括气管切开器械及相同型号的套管。打开原切口，暴露气管切口后方可插入套管。

9.拔管

气管切开者病情好转时，应尽早拔管。对因喉阻塞行气管切开者，须先行纤维/电子喉镜检查，了解声门和声门下情况，判断吞咽功能是否良好。拔管前应逐步由部分到完全堵管，并观察24小时以上，呼吸无异常时再拔管。有些患儿长期戴管，已适应经气管切开口呼吸，不习惯经正常途径呼吸，对此可逐渐改小1号气管套管，并逐渐过渡到堵管，使其习惯于经鼻呼吸后才拔管。拔管后应严密观察，随时做好抢救准备。如又出现呼吸困难者，需重新插入气管套管，并进一步追查原因。