肿瘤性低钠血症是临床上常见的病症，主要见于小细胞型肺癌，其病变本质属于抗利尿激素不适当分泌综合征（SI-ADH）。肺癌细胞分泌大量的AVP，或者由于抗癌药物或其他肿瘤药物促进AVP释放或增强其作用。但是患者也可能因为腹泻、呕吐而导致低血容量性低钠血症。

【病因】

低钠血症的发生前提是相对于体内钠含量来说水分过多。多数低钠血症是因为水排泄减少所致，少数与水摄入或输注过多有关。SIADH是肿瘤患者并发低钠血症的最重要原因。正常情况下，血浆渗透压升高、血容量降低或刺激主动脉弓-颈动脉窦-肺静脉压力感受器时促进AVP分泌。虽然AVP促进水重吸收，降低血浆渗透压；但血浆渗透压降至固有的阈值水平时，AVP分泌反而被抑制，以防止发生低钠血症。但是，SIADH患者的AVP分泌不存在这种自我调节机制，使血浆渗透压进一步下降，导致严重的低钠血症。此外，一些神经内分泌激素（如心房利钠肽或脑钠肽）也可能参与了肿瘤性SIADH和持续性低钠血症的病理过程。小细胞肺癌并发SIADH的机会极高（11%～15%），其次为口腔-头颈部肿瘤（约3%），其他部位肿瘤的SIADH发生率低。伴有SIADH综合征的肿瘤患者可能还存在多种水盐代谢紊乱的原因，如中枢神经系统炎症、脱髓鞘病变蛛网膜下腔出血、肿瘤性脑病等、肺部疾病（结核、肺炎、急性呼吸衰竭、正压通气等）或HIV感染，这些病变可通过不同的途径引起水潴留和低钠血症。

治疗恶性肿瘤的抗癌药物或姑息治疗药物也是引起低钠血症的重要原因（表1），其中较常见的有长春碱、顺铂、烷化剂、干扰素、甲氨蝶呤等。

表1 通过AVP引起低钠血症的药物

顺铂引起的低钠血症具有特殊性，顺铂一方面引起SI-ADH，顺铂也可直接或通过肿瘤脑转移损害肾小管的钠重吸收功能而导致低钠血症（耗盐型肾病，salt wasting nephropathy）。

【诊断与鉴别诊断】

在肿瘤治疗过程中，患者出现头痛、恶性、呕吐、肌肉痉挛和意识改变提示低钠血症可能，血清钠迅速而明显下降可因脑水肿而导致严重的神经症状，如惊厥、昏迷、呼吸困难甚至脑疝形成。脑水肿发生后，机体立即启动适应性调节机制，先是从脑细胞中排出无机离子（Na+和K+等），继而排出有机溶质分子（谷氨酸盐和肌醇等），以降低颅内压，减轻脑水肿。但是这种适应性调节反应仅在24小时内起一定代偿作用，此段时间内可见到血清钠缓慢下降，一般临床无症状；相反，有些患者的适应性反应十分强烈，血钠降低显著，出现急性中枢神经损伤症状。24小时内发生的脑水肿适应性低钠血症称为急性脑盐消耗综合征，24小时后出现的脑水肿适应性低钠血症称为慢性脑盐消耗综合征。

低钠血症的病因鉴别见图1。鉴别的第一步是确定血浆渗透压（多数患者<280mOsm/kg），血浆渗透压升高提示存在溶质渗透性活性物质（如高血糖症）；如果血浆渗透压下降，应测定尿渗透压，以确定肾小管的稀释机制是否正常。正常人在低钠血症时可排出大量的低渗尿（<100mosm>100mOsm/kg），提示肾脏的水排泄功能障碍。此时需要评价细胞外液容量状态。体位性低血压、皮肤弹性差、口腔黏膜干燥与心动过速提示血容量耗竭（低血容量），而皮下水肿或腹水表示存在血容量扩张（血容量过多）；如果既无低血容量状态又无高血容量表现则考虑为等容量性低钠血症。

图1 低钠血症的鉴别诊断

ECF：细胞外液；SIADH：抗利尿激素不适当分泌综合征

尿钠、血尿素氮、血尿酸和血钾测定有助于估计血容量状态，未使用利尿剂和无肾病者的尿钠>30mmol/L提示为等容量性低钠血症，尿钠降低（<30mmol/L）有助于低血容量性低钠血症的诊断。但是如果低钠血症时甚至本身的病变引起的，尿钠可升高（如盐消耗综合征和老年人）。血钾降低和代谢性碱中毒提示为利尿剂或呕吐引起的低钠血症，低钾血症伴代谢性酸中毒提示腹泻引起的低钠血症，高钾血症伴代谢性酸中毒提示肾上腺功能不全。SIADH患者的碳酸氢盐和血钾正常。血容量消耗伴尿钠和血钾升高提示盐皮质激素缺乏。

肿瘤引起的SIADH-等容量性低钠血症与甲状腺功能减退症或肾上腺皮质功能不全鉴别较容易，而低血容量性低钠血症伴有钠缺乏表现。肾性钠丢失的主要原因是利尿剂、脑耗盐综合征或盐皮质激素缺乏，而肾脏外钠丢失的主要原因是呕吐、腹泻、肠梗阻、胰腺炎、肌肉创伤、烧伤或过度出汗，患者常伴有充血性心衰、肝硬化、肾病综合征或肾衰。

【治疗】

伴有症状的低钠血症应立即治疗，以防发生严重并发症。但是，慢性低钠血症时，机体控制脑水肿的适应性反应使脑组织对血钠迅速上升特别敏感，引起渗透性脱髓鞘（osmotic demyelination）。因此，必须使24小时血钠上升的速度控制在12mmol/L内，48小时血钠上升的速度控制在18mmol/L内。急性低钠血症患者的脑组织对血钠迅速上升较迟钝，但如果不能正确确定发病时间，应一律按慢性低钠血症处理。

神经症状缓解后，应停止高渗（3%）盐水静脉滴注。盐消耗综合征与其他低血容量性低钠血症的治疗有所不同，一般使用0.9%的生理盐水纠正容量缺乏。正常/高血容量性低钠血症的治疗主要是限制水摄入数日，补液量应低于尿量。