医学影像学是一门以成像技术为基础，为疾病诊断、治疗效果判断等提供依据的学科，是由成像技术和临床问题共同驱动的学科。随着科学技术和临床医学的快速发展，医学影像技术发展迅速。肿瘤影像学作为其重要组成部分，已成为肿瘤筛查、诊断、分期和疗效评估的最主要手段。肿瘤影像学检查依据成像技术分为X线检查、CT检查、MRI检查、超声检查、PET/CT检查和核医学显像。

一、影像学检查的方法及价值

1.胸部X线摄影

胸部正侧位X线片是胸部肿瘤患者检查中最基本的方法。用于肺癌的常规检查和疗后随诊。

2.CT检查

胸部CT是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像检查方法。CT能够显示X线胸片上难以发现的影像信息，可以有效地检出早期肺癌，进一步验证病变所在的部位和累及范围。对于实性结节，为了减低辐射剂量，术前诊断和评估时推荐采用非离子型碘对比剂直接增强扫描，需要平扫数据作为重要参照时，再加扫平扫。肺内亚实性结节特别是纯磨玻璃结节，建议只使用薄层平扫评估。

观察结节/肿物的特征时，应常规应用薄层CT（层厚1～1.25mm），MPR可在各方向观察结节的形态，有助于定性诊断。可有选择地使用CT三维重建，包括CT血管造影（CTA）、表面阴影重建（SSD）、仿真支气管镜（CTVE）和容积重建（VR）。矢状面及冠状面重建有助于评价肿瘤与纵隔、大血管、胸膜和胸壁的关系。沿支气管长轴的斜面重建可以测量气道受侵的长度以及肿瘤与隆嵴的距离。对于＜3cm的周围型肺结节，可使用小视野（FOV 18～25cm）靶重建，有利于病变形态、内部结构和瘤肺界面的显示，为诊断和鉴别诊断提供帮助。肺内小结节的定位对于肺段和楔形切除手术非常重要，薄层CT联合MPR和最大密度投影（MIP，显示血管）对于多数肺小结节的定位都可以达到亚段级别。

近年影像组学和人工智能的发展非常迅猛，目前已试用于肺癌的检出、诊断和预后评测，显示出很好的应用前景，未来可能成为辅助影像医生和临床医生的又一影像学利器。

低剂量CT对于肺癌筛查的价值已获肯定，国内外也积累了相当丰富的筛查经验，多中心随机对照研究结果已证明低剂量CT肺癌筛查与胸部X线平片比较可以使肺癌死亡率降低20.0%，总体死亡率降低6.7%。

3.MRI检查

MRI可以作为CT的重要补充，在脑转移、骨转移的评估中有重要的作用。

4.PET/CT检查

国内尚未作为常规应用，但在肺癌的诊断，特别是分期中发挥着重要的作用。常被用于肺癌分期，发达国家已将其纳入医保项目。18F-FDG PET/CT对肺癌的诊断准确性高于常规影像检查方法，能够明显提高肺癌TNM分期的准确性。对于疗效评估可以选择应用。对于高度怀疑肿瘤转移而常规影像方法无异常发现的患者，可以选择性使用。

二、影像学检查优选

在临床工作中，合理选择恰当的影像学检查方法，不仅能达到肿瘤定性诊断、分期的目的，还可节约诊疗费用和医疗资源。根据文献研究结果及本书编者单位多中心研究结果，不同目的的影像学检查流程推荐如下：

1.肺癌治疗前影像学检查优选（图1）。

图1 治疗前肺癌影像学检查优选流程图

注：肺癌治疗前分期均可酌情选用PET/CT。

2.胸部低剂量CT筛查 

随着低剂量CT（low dose CT，LDCT）肺癌筛查的广泛应用和普及，肺结节的检出率明显增高，相当一部分肺结节难以确定良恶性，已成为临床诊断、决策、评估和处理实践中的难点。2019年美国放射学院（ACR）在2014年Lung-RADS 1.0版本基础上做了修正，颁布了Lung-RADS 1.1版本（表1），规范了肺癌高危风险人群的CT诊断报告，有助于指导临床决策，减少医疗成本和不必要的后期检查风险，提高筛查的成本效益，最终改善和提高患者的预后。

表1 肺部影像报告和数据系统（Lung-RADS Version 1.1）

续表

续表

使用中需注意以下几点：

①筛查阴性：并不能完全排除罹患肺癌的可能性。

②大小：肺结节的大小应在肺窗上测量，测量结节长径和短径且保留至小数点后1位，然后报告结节平均径且保留至小数点后1位。

③结节大小界值：用于所有基线结节及生长后达到更高界值的结节。

④结节增长：定义为结节直径变化＞1.5mm（体积＞1.8mm3）。

⑤检查结果分类：每次检查结果应依据肺结节所判定的最高级别按0～4类分类。

⑥检查结果调整（S类）：在检查结果0～4类后添加S。

⑦肺癌诊断：一旦患者被诊断为肺癌，进一步处理（包括其他影像检查，如PET/CT）的目的是肺癌分期，已不属于肺癌筛查。

⑧临床应用判定：报告结果为Lung-RADS 1类和2类定义为阴性结果，Lung-RADS 3类和4类定义为阳性结果。 ⑨4B类处理对策：恶性肿瘤的可能性的判断基于患者评估、患者偏好和恶性肿瘤风险，影像学医生可以选用McWilliams公式进行评估。

⑩4X类：这些额外影像征象包括毛刺、磨玻璃结节1年内增长1倍、肿大的淋巴结等。

⑪实性，边缘光滑，呈椭圆形、扁形或三角形，最大径＜10mm（＜523.6mm3）叶间胸膜结节应归为2类。

⑫随诊≥3个月无变化的3或4A类结节，应重新归为2类，年度随诊。

⑬LDCT：低剂量胸部CT。

相较于Lung-RADS 1.0版本，Lung-RADS 1.1版本主要有以下变化：①将结节体积测量值纳入结节分类依据；②报告结节平均径需保留至小数点后1位，并非取整数；③将判断非实性结节为Lung-RADS 2类的阈值从20mm提高至30mm；④年度LDCT复查新出现的肺结节，建议1个月后行LDCT复查以排除感染或炎性病变，弥补了第一版的漏洞。