68岁女性咳嗽1个月余、发热1周 问题出在哪里?
2024-01-24
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68岁女性,因咳嗽1个月余,发热1周入院,肺部增强CT显示双肺多发结节病灶,部分呈斑片状,增强后病灶呈环形强化。该患者怎么了?

 

【病情介绍】

 

患者,女,68岁,以“咳嗽1个月余,发热1周”为主诉步行入院。入院前1个月余前无诱因出现咳嗽、呈阵发性刺激性干咳,无咯血,无胸痛。入院前1周前出现发热体温波动在37~38℃间。当地肺部CT平扫:双肺多发实质性病症,考虑肺癌,转移瘤。入院前1天前就诊我院门诊肺部增强CT:双肺多发结节病灶,部分呈斑片状,增强后病灶呈环形强化(图1)。为进一步诊治入院。既往有“帕金森”病史3年。无高血压、糖尿病、冠心病等病史,无肝炎、结核等传染病史。无粉尘、毒物、放射性物质接触史,无食物及药物过敏史。

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图1 胸部增强CT

双肺多发结节病灶,呈斑片状,增强后病灶环形强化,左下肺病灶内部见更低密度区

 

【诊治经过】

 

入院后查体:T 36.6℃,P 86次/分,R 20次/分,神清,表情刻板,浅表淋巴结未触及肿大,口唇无发绀,呼吸平稳,双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,心腹查体无阳性体征,四肢肌张力增高,双下肢无水肿。入院后检查示:血常规:白细胞12.85×109/L,中性粒细胞比值82.0%;肺肿瘤标志物:癌胚抗原1.88ng/ml,神经元特异性烯醇化酶38.64ng/ml,肺癌抗原1.070ng/ml;ENA多肽抗体谱正常,抗中性粒细胞胞质抗体阴性;C反应蛋白42.20ng/L;动态红细胞沉降率97mm/h;痰找抗酸菌:阴性;血结核抗体:阴性;PPD试验阴性;痰脱落细胞学:未见肿瘤细胞。头颅CT平扫:老年性脑改变;肝、胆、脾CT平扫:未见异常。诊断上考虑:①双肺多发占位性质待查:肺结核?肺部感染?肺部肉芽肿性疾病?支气管肺癌、转移性恶性肿瘤?②帕金森病。

 

因患者肺部团块影性质不明确,因此对右下肺肿块行CT引导下经皮肺穿刺活检,穿刺出的组织中可见脓性分泌物。行HE染色示炎性渗出物内见成团放线菌,PAS特殊染色,菌丝呈砖红色,确诊为肺放线菌病。

 

【最后诊断】

 

肺放线菌病。

 

【治疗和转归】

 

给予阿莫西林/舒巴坦静脉滴注,复方磺胺甲噁唑(SMZ)、碳酸氢钠口服治疗。1周后患者体温降至正常。继续给予阿莫西林/舒巴坦静脉滴注2周,后改为阿莫西林/克拉维酸口服至3个月,复方SMZ口服治疗至3个月后复查肺部CT平扫示肺内病变明显吸收(图2)。

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图2 治疗前后肺部CT对比

A.治疗前 B.治疗后

 

【重要提示】

1. 老年女性,急性起病。

2. 以干咳、发热为主要症状,肺部查体无特殊,肺部增强CT:双肺多发结节病灶,部分呈斑片状,增强后病灶呈环形强化;穿刺组织HE染色可见放线菌,PAS特殊染色菌丝呈砖红色。

 

【讨论】

 

放线菌病是一种少见的慢性化脓性感染性疾病,在1878年由Israel首先描述,常被临床医师认为“最难鉴别诊断的疾病”,常与肿瘤混淆。国内外文献均显示该病男性多于女性约(2~4)∶1,且多为30~50岁。放线菌病中肺部病例所占比例低,约15%,其中胸壁侵犯仅10%。

 

放线菌病主要致病菌是以色列放线菌,常寄生于龋齿、扁桃体小窝内。此特殊菌群不受解剖学屏障限制,可经胸膜、腹腔进入胸腔及盆腔,主要侵犯头、颈部(55%),腹部(20%),肺部(15%)。其中肺放线菌病临床比较少见,以局部扩散,化脓或肉芽肿性炎症、多发脓肿和窦道瘘管为特征。

 

肺放线菌病在放线菌病中所占比例低,其临床表现不典型,多为亚急性和慢性病程,可有咳嗽、脓痰、痰中带血、胸痛、呼吸困难、发热,典型可咳出硫磺颗粒。肺放线菌病不同病变发展阶段影像学表现不同,但无特征性病变,在CT等影像学上可表现为团块、空洞、脓肿、胸腔积液,可有支气管充气征的肺实变等。肺放线菌病发病部位多变,肺部CT提示病灶大多位于肺外周带胸膜下,下叶多见;因放线菌病灶的扩散多采取直接蔓延的方式,病变累及范围较广,所以肺放线菌影像学表现上常跨段、跨叶进展,并常侵犯胸膜。确诊该病应寻找病原学依据,如在病灶内找到放线菌菌丝和硫磺颗粒,或在厌氧条件培养出放线菌。本患者为中年女性,以咳嗽、发热起病,无咳硫磺颗粒,肺部CT表现为多发团块影,病变靠近胸膜,在其临床表现及影像学上无特异性,诊断存在困难。因此本例患者及时给予经皮肺穿刺活检,病理HE染色及PAS染色均找到放线菌,从而尽早明确肺放线菌病的诊断。

 

对于放线菌病的治疗,在1980年以前,因对放线菌认识不足,认为磺胺类药物是放线菌治疗首选药物。1980年以后,国内才逐渐认识到青霉素类是治疗放线菌治疗的最佳药物;其他有效的药物有四环素、红霉素、克林霉素,可能有效的抗生素亚胺培南、头孢曲松,氟喹诺酮类、甲硝唑、氨基糖苷类无效。本患者在确诊后给予了阿莫西林/舒巴坦治疗,同时口服复方磺胺甲噁唑,症状明显改善,后期复查肺部CT示病变明显吸收。

 

【评述】

 

近年来由于抗生素、激素、细胞毒性药物、免疫抑制剂应用,导致该病发病率有所增加。肺放线菌病因其临床表现、体征及影像学表现无特异性,诊断困难,且临床医师对其重视程度不够,临床上极易误诊和漏诊,从而延误治疗,影像预后。通过对本例病例的学习,让我们认识到虽然肺放线菌病为临床上的少见病,但对于临床上表现不典型,肺部CT上呈多个团块影,呈环形增强的病灶要考虑放线菌病。因其预后较好,早期诊断并使用有效抗菌药物治疗治愈率可达90%。因此对此类患者我们应尽早行经皮肺活检明确诊断,减少不必要的治疗,如手术等。因肺放线菌病病程长,临床表现多样,复发率高,治疗时间宜长,避免复发。

 

(杜艳萍 陈燕)

 

参考文献

1. Cherian SV,Karumbaiah K,Savici D,et al. Pulmonary Actinomycosis-A Diagnostic Dilemma. Am J Respir Crit Care Med,2011,183:A6456.

2. Mabeza GF,Macfarlane J. Pulmonary actinomycosis. Eur Respir J,2003,21:545-551.

3. 金成华,沈韦羽,赵晓东,等. 肺放线菌病3例并国内文献分析. 浙江临床医学,2010,12:743-745.

4. 克拉西里尼科夫. 细菌和放线菌的鉴定. 北京:科学出版社,1999:45.

5. Kim TS,Han J,Koh WJ,et al. Thoracic actinomycosis:CT features with histopathologic correlation. Am J Roentgenol,2006,186(1):225-231.

6. Kim TS,Han J,Koh WJ,et al. Endobronchial act inomycos is associated with broncholithiasis:CT findings for nine patients. Am J Roentgenol,2005,185(2):347-353.

7. 谢宝屿. 胸部X线诊断基础. 第2版. 北京:人民卫生出版社,2002:241.

8. 线胤生,弓显凤. 肺放线菌病1例. 中国抗感染化疗杂志,2004,4(5):308-309.

 

(环球医学编辑:余霞霞)


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参考资料

来源:《呼吸疑难少见病例解析》

作者:林江涛

页码:277-280

出版:人民卫生出版社

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