43岁女性乳腺癌术后内分泌治疗中异常子宫出血 为何?如何处理?
2023-11-23
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43岁女性,乳腺癌后1年余,内分泌治疗5个月,阴道流血1周。此患者阴道流血的原因?如何处理?

 

 

患者

 

女性,43岁。

 

主诉

 

乳腺癌后1年余,内分泌治疗5个月,阴道流血1周。

 

现病史

 

2014年8月发现右侧乳腺癌,行右乳腺癌全乳切除术加前哨淋巴结活检,此后注射醋酸曲普瑞林5个月,1周前出现阴道点滴出血,量少,持续1周。患者乳腺癌术后病理检查报告“乳腺高级别导管内癌,最大直径2.0cm”,免疫组化示“ER(-),PR(-),HER2(3+),ki-67(+25~50%)”。近期超声检查示“子宫3.8cm×4.4cm×2.6cm,宫腔分离状,单层内膜厚1.2mm。”患者乳腺手术前曾有子宫大出血史,担心再次阴道大量出血,来诊咨询处理方法。

 

既往史:

 

2004年行剖宫产,术后4个月复查超声示子宫复旧不良,伴月经经期延长,量可,服用去氧孕烯炔雌醇片3个月。2007年体检发现“子宫前壁下段剖宫产瘢痕处窦道形成”,行“宫腹腔镜联合修补术”,手术效果不佳,术后1年复查超声示窦道未消失。2010年出现阴道大量出血,行缩宫素、止血剂(具体不详)止血。2011年再次出现阴道大量出血,处理方法同前,行“子宫血管造影”未见出血点。

 

妇科检查:

 

外阴:已婚式,阴道:通畅,有血迹,但无活动性出血,宫颈:光滑,无裂伤,无活动性出血,见有暗红色血液自宫腔流出。

 

辅助检查:

 

血常规正常;超声:子宫3.8cm×4.4cm×2.6cm,宫腔分离状,单层内膜厚1.2mm。

 

知识要点评析:

 

Q:此患者阴道流血的原因?

 

A:此患者为乳腺癌后的患者,乳腺癌后常常用GnRHa进行内分泌的治疗,抑制下丘脑-垂体的活动,使卵巢卵泡不能发育,雌激素处于极低水平,很低的雌激素,不会导致乳腺癌的复发,同时,在很低的雌激素环境下,子宫内膜也处于萎缩状况,引起闭经。但此患者子宫内膜虽然很薄,单层内膜厚度只有0.12cm,但却出现子宫出血,为什么呢?

 

曲普瑞林长期治疗过程中,子宫内膜过度菲薄,血管裸露,小血管出血,一方面:诱发局部纤溶活性增高加重出血,另一方面,上调局部炎症因子如基质金属蛋白酶,其表达增加,进一步促进子宫局部出血。

 

Q:这个出血如何处理?

 

A:在排除了患者子宫内膜癌变,血液系统异常,异常妊娠等常见出血原因后,确定为子宫内膜过薄引起的出血,治疗就显得简单了:用抗纤溶活性药物氨甲环酸治疗因局部纤溶亢进导致的出血,用四环素类抗生素特异性对抗基质金属蛋白酶活性增加导致的出血,因为四环素类抗生素可以与基质金属蛋白酶中的金属离子钙结合,使其失去活性。

 

Q:此患者下一步如何处理?

 

A:检测血内分泌激素水平,或AMH初步判断患者是否要绝经。

 

Q:如果绝经了,此患者可以进行激素补充吗?

 

A:按国际及中国绝经指南乳腺癌患者绝经后激素治疗是禁忌,但此患者雌激素受体和孕激素受体均为阴性,参照德国乳腺学会指南建议,如果患者绝经症状重,可以个体化应用。

 

(阮祥燕 Alfred O.Mueck 阴赪宏 王利娟)

 

 

(环球医学编辑:常路)


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参考资料

来源:《妇科内分泌病例评析》

作者:阮祥燕 (德)阿尔弗雷德.奥托.缪克(AlfredO.Mueck)

页码:112-114

出版:人民卫生出版社

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