43岁女性，乳腺癌后1年余，内分泌治疗5个月，阴道流血1周。此患者阴道流血的原因？如何处理？

患者

女性，43岁。

主诉

乳腺癌后1年余，内分泌治疗5个月，阴道流血1周。

现病史

2014年8月发现右侧乳腺癌，行右乳腺癌全乳切除术加前哨淋巴结活检，此后注射醋酸曲普瑞林5个月，1周前出现阴道点滴出血，量少，持续1周。患者乳腺癌术后病理检查报告“乳腺高级别导管内癌，最大直径2.0cm”，免疫组化示“ER（-），PR（-），HER2（3+），ki-67（+25～50%）”。近期超声检查示“子宫3.8cm×4.4cm×2.6cm，宫腔分离状，单层内膜厚1.2mm。”患者乳腺手术前曾有子宫大出血史，担心再次阴道大量出血，来诊咨询处理方法。

既往史：

2004年行剖宫产，术后4个月复查超声示子宫复旧不良，伴月经经期延长，量可，服用去氧孕烯炔雌醇片3个月。2007年体检发现“子宫前壁下段剖宫产瘢痕处窦道形成”，行“宫腹腔镜联合修补术”，手术效果不佳，术后1年复查超声示窦道未消失。2010年出现阴道大量出血，行缩宫素、止血剂（具体不详）止血。2011年再次出现阴道大量出血，处理方法同前，行“子宫血管造影”未见出血点。

妇科检查：

外阴：已婚式，阴道：通畅，有血迹，但无活动性出血，宫颈：光滑，无裂伤，无活动性出血，见有暗红色血液自宫腔流出。

辅助检查：

血常规正常；超声：子宫3.8cm×4.4cm×2.6cm，宫腔分离状，单层内膜厚1.2mm。

知识要点评析：

Q：此患者阴道流血的原因?

A：此患者为乳腺癌后的患者，乳腺癌后常常用GnRHa进行内分泌的治疗，抑制下丘脑-垂体的活动，使卵巢卵泡不能发育，雌激素处于极低水平，很低的雌激素，不会导致乳腺癌的复发，同时，在很低的雌激素环境下，子宫内膜也处于萎缩状况，引起闭经。但此患者子宫内膜虽然很薄，单层内膜厚度只有0.12cm，但却出现子宫出血，为什么呢？

曲普瑞林长期治疗过程中，子宫内膜过度菲薄，血管裸露，小血管出血，一方面：诱发局部纤溶活性增高加重出血，另一方面，上调局部炎症因子如基质金属蛋白酶，其表达增加，进一步促进子宫局部出血。

Q：这个出血如何处理？

A：在排除了患者子宫内膜癌变，血液系统异常，异常妊娠等常见出血原因后，确定为子宫内膜过薄引起的出血，治疗就显得简单了：用抗纤溶活性药物氨甲环酸治疗因局部纤溶亢进导致的出血，用四环素类抗生素特异性对抗基质金属蛋白酶活性增加导致的出血，因为四环素类抗生素可以与基质金属蛋白酶中的金属离子钙结合，使其失去活性。

Q：此患者下一步如何处理？

A：检测血内分泌激素水平，或AMH初步判断患者是否要绝经。

Q：如果绝经了，此患者可以进行激素补充吗？

A：按国际及中国绝经指南乳腺癌患者绝经后激素治疗是禁忌，但此患者雌激素受体和孕激素受体均为阴性，参照德国乳腺学会指南建议，如果患者绝经症状重，可以个体化应用。

（阮祥燕 Alfred O.Mueck 阴赪宏 王利娟）

（环球医学编辑：常路）